破水の翌朝、胎児心拍が速くなった―まず母体の体温を測る理由

所見の整理

・36歳の経産婦（2妊1産）、妊娠37週5日（正期産）。起床時の破水感で受診し、内診で羊水の流出が確認された。陣痛が始まる前に卵膜が破れているので、前期破水（PROM）である。 ・来院時のバイタルサインは体温36.9℃、脈拍84/分、血圧132/78mmHg、呼吸数20/分で、明らかな異常はない。 ・内診所見（子宮口1cm開大、展退30％、硬度中等度、児頭の下降度SP＋1cm）からBishopスコアは5〜6点程度で、頸管の熟化はまだ十分ではない。 ・入院時の胎児心拍数陣痛図（CTG）は正常で、陣痛発来を待つ方針で入院した。

翌朝のCTGの読み方

胎児心拍数基線はおよそ170bpmで、正常域（110〜160bpm）を上回っており、胎児頻脈である。基線細変動もやや乏しい印象がある。来院時には正常であった胎児心拍数が、破水から時間が経過したあとに頻脈へ変化した点が重要である。

何を考えるか

胎児頻脈の原因として最も頻度が高く重要なのは母体の発熱であり、その背景として子宮内感染（絨毛膜羊膜炎）を真っ先に考える。破水によって卵膜のバリアが失われると、腟内の細菌が上行して羊膜腔へ感染しやすくなり、破水からの時間が長くなるほどそのリスクは高まる。胎児頻脈は、母体の発熱より先に現れることもある絨毛膜羊膜炎の重要な徴候である。 したがって、この時点でまず確認すべきなのは、絨毛膜羊膜炎の診断基準の中心にあり、ベッドサイドで即座に測定できる母体の体温である。発熱を確認したうえで、母体頻脈、子宮の圧痛、腟分泌物・羊水の悪臭、白血球数などを順に評価し、感染と判断すれば抗菌薬の投与と、速やかな分娩（経腟分娩が難しければ帝王切開）を考える。

前期破水（PROM）

陣痛開始前に卵膜が破綻した状態をいう。正期産では多くが24時間以内に自然に陣痛が始まるが、破水から時間が経つほど子宮内感染のリスクが増す。そのため、正期産の前期破水では陣痛誘発を行うか、一定時間（おおむね24時間以内）を目安に自然な陣痛発来を待機する。B群溶血性レンサ球菌（GBS）が陽性または不明の場合は、母子感染を防ぐため抗菌薬（ペニシリン系など）を投与する。妊娠37週未満の前期破水（preterm PROM）では、週数に応じて児の未熟性と感染のリスクを比べながら方針を決める。

絨毛膜羊膜炎

腟や子宮頸管の細菌が上行し、卵膜（絨毛膜・羊膜）や羊水に感染が及んだ状態である。前期破水、長時間の分娩、頻回の内診などがリスクとなる。臨床的診断にはLenckiの基準が広く用いられ、母体の38.0℃以上の発熱があり、かつ次の4項目のうち1項目以上を満たすもの、または発熱がなくても4項目をすべて満たすものを臨床的絨毛膜羊膜炎とする。 ・母体頻脈（100/分以上） ・子宮の圧痛 ・腟分泌物や羊水の悪臭 ・母体の白血球数増加（15,000/μL以上） 胎児頻脈も子宮内感染を示唆する重要な所見である。治療は抗菌薬の投与と、速やかな胎児の娩出である。放置すると母体の敗血症、新生児の敗血症・肺炎・脳性麻痺などにつながりうる。

胎児心拍数陣痛図の基本

・心拍数基線：10分間の平均的な心拍数（一過性変動の部分を除く）。正常は110〜160bpm。110bpm未満を徐脈、160bpmを超えるものを頻脈とする。 ・基線細変動：基線の細かいゆらぎで、振幅6〜25bpmが正常。減少や消失は胎児の低酸素状態や中枢神経の抑制を示唆する。 ・一過性頻脈：心拍数が15bpm以上、15秒以上2分未満上昇するもの（妊娠32週以降）。胎児の体動に伴う生理的な反応で、胎児が元気であることを示す（基線そのものが高い「頻脈」とは区別する）。 ・一過性徐脈：早発（子宮収縮と同時に始まり緩やかに下がる。児頭圧迫）、遅発（子宮収縮より遅れて緩やかに下がる。子宮胎盤循環不全による低酸素）、変動（急速に下がり形や時期が一定しない。臍帯圧迫）、遷延（2分以上10分未満続く。原因は様々）に分ける。

胎児頻脈の主な原因

母体の発熱・絨毛膜羊膜炎、胎児の低酸素の初期、胎児感染、胎児貧血、胎児頻脈性不整脈、母体の甲状腺機能亢進症、母体に投与されたβ刺激薬（リトドリン塩酸塩など）の影響など。