症状がない心房細動で最初にすべきこと―除細動より先に「脳梗塞の予防」を
第114回医師国家試験 F問題 第37問
国試問題にチャレンジ
75歳の女性。健康診断で心房細動を指摘され来院した。3か月前に受けた健康診断で心拍数96/分の心房細動を指摘され受診した。動悸やふらつきなどの自覚症状はない。既往歴として4年前に高血圧症の指摘があり，現在，食事療法を行っている。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長165cm，体重59kg。体温36.2℃。脈拍92/分，不整。血圧132/88mmHg。呼吸数18/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。神経診察にて異常を認めない。心電図では心拍数102/分の心房細動を認めた。心エコー検査では左室駆出率は55％であった。 まず行う対応として正しいのはどれか。
- a.抗凝固薬の投与
- b.t-PAの点滴静注
- c.ペースメーカー留置
- d.カルディオバージョン
- e.カテーテルアブレーション
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
血行動態が安定した心房細動では、洞調律化を急ぐより先に、心原性脳塞栓症の予防を考えることが基本です。CHADS2スコア（心不全・高血圧・75歳以上・糖尿病が各1点、脳卒中/TIA既往が2点）で評価し、本症例は高血圧と75歳以上で2点となり、抗凝固療法の適応です。非弁膜症性心房細動ではDOACが第一選択で、僧帽弁狭窄症や機械弁ではワルファリンを用い、抗血小板薬は予防に用いません。48時間以上持続する心房細動を洞調律に戻す前には、3週間以上の抗凝固療法か経食道心エコーでの血栓否定が必要で、緊急カルディオバージョンは血行動態が不安定な場合に限られます。脳梗塞予防、レート・リズム管理、甲状腺機能などの原因検索という順序立てた考え方は、外来でよく出会う心房細動の診療の土台となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・75歳女性。3か月前の健康診断で心房細動（心拍数96/分）を指摘され、今回の心電図でも心拍数102/分の心房細動が続いている。少なくとも3か月持続しているので、7日を超えて続く持続性心房細動と考えられる。 ・動悸やふらつきなどの自覚症状はなく、無症候性である。 ・血圧132/88mmHg、呼吸数18/分、意識清明で、血行動態は安定している。心音・呼吸音に異常がなく、肝腫大もないため、うっ血性心不全（左心不全・右心不全）を示す所見はない。心エコーで左室駆出率（LVEF）は55％と、収縮能は保たれている。 ・心音に異常がないことから、心房細動の原因となる明らかな弁膜症（特に僧帽弁狭窄症）は示唆されない。 ・既往に高血圧症があり、食事療法中である。神経診察は正常で、脳梗塞の既往もない。
考え方
心房細動の診療では、(1) 血行動態が破綻していないか（緊急の除細動が必要か）、(2) 脳梗塞などの血栓塞栓症をどう予防するか、(3) 心拍数をどう管理するか（レートコントロール）、または洞調律に戻すか（リズムコントロール）、(4) 原因となる基礎疾患（高血圧、弁膜症、甲状腺機能亢進症など）がないか、を順に考える。 本症例は血行動態が安定しており、緊急の処置は不要である。一方、心房細動では左心房（特に左心耳）の血流がよどんで血栓ができやすく、それが脳へ飛ぶと重症の心原性脳塞栓症を起こす。その危険度を評価するCHADS2スコアは、高血圧（1点）と75歳以上（1点）で計2点であり、抗凝固療法の明確な適応となる。したがって、まず行うべき対応は抗凝固薬の投与である。 加えて、無症候性で心拍数もおおむね100/分前後であることから、必要に応じてβ遮断薬などでレートコントロールを行い、甲状腺機能などの基礎疾患の検索も並行して進める。
選択肢考察
- ○a. 抗凝固薬の投与
まず行う対応として正しい。CHADS2スコアは、うっ血性心不全0点、高血圧1点、75歳以上1点、糖尿病0点、脳卒中・一過性脳虚血発作（TIA）の既往0点で、合計2点である。CHADS2スコア2点以上は抗凝固療法が推奨される。本症例は僧帽弁狭窄症や機械弁置換後ではない非弁膜症性心房細動であり、薬剤としてはワルファリンより出血、とくに頭蓋内出血が少ない直接経口抗凝固薬（DOAC：ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン）が第一に選ばれる。投与にあたっては腎機能・体重・年齢に応じて用量を調節し、出血リスクも評価する。
- ×b. t-PAの点滴静注
誤り。t-PA（組織型プラスミノーゲンアクチベーター、アルテプラーゼ）は血栓を溶かす血栓溶解薬であり、発症4.5時間以内の急性期脳梗塞（条件を満たすもの）や、血行動態の不安定な急性肺血栓塞栓症などに用いる。本症例は神経所見に異常がなく、塞栓症を起こしている所見もない。血栓の予防目的に血栓溶解薬を使うことはなく、使えば重篤な出血の危険が大きい。
- ×c. ペースメーカー留置
誤り。ペースメーカーは、洞不全症候群や高度・完全房室ブロックなど、失神やめまいなどの症状を伴う徐脈性不整脈に対して用いる。本症例は心拍数100/分前後の心房細動で、徐脈やそれに伴う症状はなく、適応はない。なお、徐脈を伴う心房細動（徐脈性心房細動）で症状があれば適応になりうる。
- ×d. カルディオバージョン
まず行う対応ではない。緊急の電気的カルディオバージョン（直流通電による除細動）は、心房細動によって血圧低下、ショック、急性心不全、心筋虚血などを起こし、血行動態が不安定な場合に行う。本症例は無症候性で血行動態は安定している。さらに、心房細動が48時間以上続いている（または持続時間が不明な）場合は左房内に血栓ができている可能性があり、抗凝固療法を行わずに洞調律へ戻すと、心房の収縮が再開した拍子に血栓が剥がれて脳塞栓症を起こす危険がある。待機的に行うなら、少なくとも3週間の十分な抗凝固療法（または経食道心エコーで左房内血栓がないことの確認）を行ってから実施し、実施後も少なくとも4週間は抗凝固療法を続ける。
- ×e. カテーテルアブレーション
まず行う対応ではない。カテーテルアブレーション（肺静脈隔離術など）は、主に動悸などの症状があり、抗不整脈薬で効果不十分な（または薬物を望まない）心房細動に対して洞調律を維持する目的で行われる。左室機能が低下した心不全を伴う心房細動でも有用性が示されている。本症例は高齢で無症候性、心機能も保たれており、まず行う治療ではない。また、手技の前後にも抗凝固療法が必要であり、血栓塞栓症の予防が先に来ることに変わりはない。
心房細動の分類（持続期間による）
・発作性：発症後7日以内に自然に、または治療により洞調律に戻るもの。 ・持続性：7日を超えて持続するもの。 ・長期持続性：1年以上持続するもの。 ・永続性：洞調律に戻すことをあきらめ、心房細動のまま管理する方針としたもの。
CHADS2スコア
・C（Congestive heart failure）：心不全 1点 ・H（Hypertension）：高血圧 1点 ・A（Age）：75歳以上 1点 ・D（Diabetes mellitus）：糖尿病 1点 ・S2（Stroke/TIA）：脳梗塞・一過性脳虚血発作の既往 2点 合計点が高いほど脳梗塞の発症リスクが高い。2点以上では抗凝固療法が推奨され、1点でも抗凝固療法が推奨・考慮されるようになっている。欧州などでは、65〜74歳、血管疾患（心筋梗塞の既往、末梢動脈疾患など）などの項目を加えたCHA2DS2-VAScスコア（またはそこから性別の項目を除いたCHA2DS2-VAスコア）も用いられる。
抗凝固薬の選択
・非弁膜症性心房細動：DOACが第一選択。ワルファリンに比べて頭蓋内出血が少なく、食事制限や頻回の採血（PT-INRの測定）が不要である。腎機能低下例では減量や使用制限がある。 ・僧帽弁狭窄症（中等度以上）や機械弁置換後の心房細動：ワルファリンを用いる（DOACは使わない）。 ・抗血小板薬（アスピリンなど）は心房細動の脳梗塞予防には用いない。
心拍数・リズムの管理
・レートコントロール：β遮断薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ベラパミル、ジルチアゼム）、ジギタリスなどで心拍数を調節する。左室収縮能が低下している場合は、陰性変力作用の強い非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬は避ける。 ・リズムコントロール：抗不整脈薬、電気的カルディオバージョン、カテーテルアブレーションで洞調律の回復・維持をめざす。
基礎疾患の検索
高血圧、弁膜症、心筋症、虚血性心疾患、甲状腺機能亢進症、睡眠時無呼吸症候群、過度の飲酒などが心房細動の原因や増悪因子となる。とくに甲状腺機能の確認（TSH、FT4）は必須である。
POINT
・血行動態が安定した心房細動では、まず血栓塞栓症の予防を考える。 ・CHADS2スコア＝心不全1＋高血圧1＋75歳以上1＋糖尿病1＋脳梗塞/TIA既往2。本症例は高血圧＋75歳以上で2点→抗凝固療法の適応。 ・非弁膜症性心房細動の抗凝固薬はDOACが第一選択。僧帽弁狭窄症・機械弁ではワルファリン。 ・48時間以上持続（または不明）の心房細動を洞調律化する前には、3週間以上の抗凝固療法（または経食道心エコーで血栓否定）が必要。 ・緊急カルディオバージョンは血行動態が不安定な場合。ペースメーカーは症候性の徐脈性不整脈。t-PAは急性期の血栓症の治療薬。