夜中に起こしてはいけない？―夜尿症の家族指導は「焦らない・怒らない・起こさない」

所見の整理

・5歳男児。毎晩の夜尿があり、生まれてからこれまで夜間のおむつが外れたことがない。夜尿のない期間を経ずに続いているので、一次性夜尿症である。 ・日中の尿失禁はなく、夜尿以外の下部尿路症状を伴わない単一症候性夜尿症と考えられる。 ・尿検査では蛋白・糖・潜血が陰性で、沈渣にも有意な赤血球・白血球の増加はない。尿糖陰性で糖尿病は考えにくく、比重1.030と尿をよく濃縮できていることから、尿を濃縮できない尿崩症も考えにくい。尿路感染症を示す所見もない。 ・腹部超音波検査で腎・膀胱に異常がなく、尿路の形態異常など器質的疾患を疑う所見はない。

診断と考え方

器質的疾患を伴わない一次性・単一症候性夜尿症である。夜尿症は、遺伝的素因を背景として、(1) 睡眠中の尿意で目が覚めにくい（覚醒障害）、(2) 夜間につくられる尿が多い（夜間多尿：抗利尿ホルモンであるバソプレシンの夜間分泌の不足などによる）、(3) 睡眠中に膀胱にためられる尿量が少ない（膀胱容量の減少・排尿筋の過活動）、が組み合わさり、夜間の尿量が膀胱の容量を超えてしまうことで起こる。成長に伴い自然に治っていくことが多い。 初期対応の中心は生活指導であり、夕方以降の水分を控え、就寝前に排尿させ、体を冷やさない、といった夜間尿量を減らし膀胱容量を保つ工夫と、本人の自尊心を傷つけない家族の接し方が柱となる。生活指導で改善しなければ、薬物療法（デスモプレシン）やアラーム療法を検討する。 本問は「適切でない」説明を選ぶ問題である。夜中に子どもを無理に起こして排尿させることは、睡眠のリズムを乱して夜間のバソプレシン分泌を妨げるおそれがあり、夜尿症の改善につながらないため、行わないよう指導するのが基本である。

夜尿症の定義と疫学

・夜尿症は、5歳以降で、睡眠中の不随意な尿失禁（夜尿）が一定の頻度で3か月以上続くものをいう。本邦の診療ガイドラインでは月1回以上、精神疾患の診断基準（DSM-5）では週2回以上を目安としている。 ・5歳児の約15〜20％にみられ、その後は1年ごとに約15％ずつ自然に治っていく。一方、ごく一部（0.5〜1％程度）は成人まで持ち越す。男児に多く、家族歴を認めることが多い。 ・治療を行うと、自然経過を待つより早く治ることが期待できる。

分類

・一次性夜尿症：生まれてから夜尿が続いているもの。 ・二次性夜尿症：6か月以上夜尿のない期間があった後に再び出現したもの。尿路感染症、糖尿病、尿崩症、心理的ストレスなどが原因となることがあり、原因検索が重要である。 ・単一症候性：夜尿のみで、昼間の尿失禁や頻尿・尿意切迫などの下部尿路症状を伴わない。 ・非単一症候性：昼間の症状を伴う。神経因性膀胱（潜在性二分脊椎などによる）、尿路の形態異常（尿管異所開口など）、便秘、膀胱の機能障害などの検索が必要になる。

評価

問診（夜尿の頻度、昼間の症状、便秘、飲水習慣、家族歴、発達や心理面）、排尿日誌、尿検査（尿糖・尿比重・尿浸透圧、尿路感染の有無）、必要に応じて腹部超音波検査を行う。起床時第一尿の比重・浸透圧が低い場合は夜間多尿（尿の濃縮不足）が、夜間尿量が少ないのに夜尿がある場合は膀胱容量の減少が疑われる。

治療

・生活指導：夕方以降の水分・塩分の制限（水分は日中に十分とる）、就寝前の排尿、寝冷えの防止、規則正しい生活、便秘の改善。家族には「焦らない・怒らない・起こさない」を基本として指導する。 ・デスモプレシン（バソプレシン類似薬、口腔内崩壊錠）：夜間尿量を減らす。夜間多尿型に効果が高い。服用前後に水分を多くとると水中毒（低ナトリウム血症）を起こすおそれがあるため、服用前後の飲水制限を守らせる。 ・アラーム療法：下着などに付けたセンサーが尿でぬれるとアラームが鳴る装置を用いる。尿意による覚醒や睡眠中の排尿抑制を促し、膀胱容量の増加が期待できる。効果が出るまで時間がかかり、本人・家族の意欲と協力が必要である。 ・抗コリン薬：膀胱の過活動（昼間の症状を伴う例など）に対して用いることがある。三環系抗うつ薬は副作用のため現在はあまり用いられない。