寝返りがやっとの赤ちゃんに、なぜ新旧のあざが？―発達の物差しで見抜く身体的虐待

所見の整理

・6か月の乳児。6か月児健診で成長障害と発達の遅れを疑われて受診した。 ・身長66.2cm（－0.7 SD）はほぼ正常範囲だが、体重6.0kg（－2.0 SD）は明らかに少ない。身長に比べて体重の増え方が悪く、栄養が足りていない可能性がある。このような体重増加不良は、ネグレクト（育児放棄）を含む虐待の手がかりになりうる。 ・バイタルサインに大きな異常はなく、意識も清明である。 ・運動発達：首がすわっている（定頸）、寝返りはどうにかできる、お座りはまだできない。 ・皮膚：顔面・頭部・下腿に、新しいものと古いものが混じった皮下出血が散らばっている。両足の裏には、円形のやけどの痕が多数ある。

考え方

設問は、下線部の所見の中から虐待を疑わせるものを選ばせている。まず、運動発達の各項目が月齢に合っているかを確認する。定頸は生後3〜4か月、寝返りは5〜6か月、お座りは6〜8か月（多くは7か月前後）でできるようになる。生後6か月で首がすわり、寝返りがかろうじてでき、お座りがまだできないのは、正常範囲内である。 一方、皮膚所見は典型的な身体的虐待のサインである。寝返りがやっとの乳児は自分で動き回れないため、事故で何度も打撲することは考えにくい。新旧の皮下出血が混在していることは、時期を変えて繰り返し外力が加わったことを示す。また、足の裏という通常の生活ではやけどしにくい部位に、多数の円形の熱傷痕がある。これはタバコの火を押しつけられた痕を強く疑わせる。 したがって、虐待を疑う所見は④と⑤である。なお、体重増加不良もネグレクトを含む虐待を考えるきっかけとなる所見だが、本問では下線が引かれていない。

乳児の主な粗大運動発達の目安

・定頸（首のすわり）：3〜4か月 ・寝返り：5〜6か月 ・お座り（独座）：6〜8か月（7か月前後） ・はいはい：8〜9か月 ・つかまり立ち：9〜10か月 ・伝い歩き：10〜11か月 ・ひとり歩き：12〜15か月

身体的虐待を疑う皮膚・外傷所見

・受傷時期の異なる（新旧混在の）皮下出血や挫傷 ・乳児、とくに自分で移動できない時期の児にみられる皮下出血 ・事故では傷がつきにくい部位の外傷：耳介、頬、頸部、上腕内側、体幹、殿部、大腿内側など。転倒では、額・膝・すねなど骨が出っ張った部位に傷ができやすい。 ・物の形がわかる皮下出血（手形、ベルト、コードの痕など）や噛み痕 ・タバコによる円形の小さな熱傷、熱湯に浸けられたことによる熱傷（手袋状・靴下状で境界がはっきりしたもの） ・説明された受傷の仕方と、傷の程度や児の発達段階が合わない。受診が遅れている。 ・その他：乳幼児揺さぶられ症候群（硬膜下血腫、網膜出血）、多発骨折や新旧の骨折（肋骨骨折、骨幹端骨折など）

虐待の4つの類型（児童虐待防止法）

身体的虐待、性的虐待、ネグレクト、心理的虐待。体重増加不良や不衛生、予防接種や健診を受けていないことは、ネグレクトを疑う手がかりとなる。

対応

・児童虐待防止法により、虐待を受けたと「思われる」児童を見つけた者は、速やかに市町村、福祉事務所、児童相談所に通告しなければならない。虐待が確実でなくても通告義務がある。通告は守秘義務違反にはならない。 ・医療機関では、児の安全確保を最優先に考えて入院させることも多い。全身骨撮影、頭部画像検査、眼底検査、血液検査（出血しやすい病気がないかの確認）を行い、所見を写真などで記録しておく。