「朝起きられない」は怠けじゃない―起立性調節障害を確かめる起立試験

所見の整理

・10歳の女児。学童期後半から思春期にかけては、自律神経による循環調節が不安定になりやすい年代である。 ・訴えは、起立時の気分不良、立ちくらみ（目の前が暗くなりふらふらする）、朝起きられない、午前中に特に調子が悪い、頭痛・腹痛の持続、食欲不振、乗物酔いしやすい、である。診察では顔面がやや蒼白である。 ・意識は清明で、神経診察は正常である。尿・血液・血液生化学検査にも異常がなく、貧血、甲状腺機能異常、電解質異常、腎・肝疾患などの器質的な原因を示す所見はない。

診断へのプロセス

起立に伴って症状が出て午前中に悪化し、午後には軽くなるという日内変動は、起立性調節障害〈OD：orthostatic dysregulation〉に特徴的である。起立性調節障害は、起立したときに下半身へ移動した血液を、交感神経による血管収縮や心拍増加で十分に代償できない自律神経機能不全である。その結果、脳血流や全身の循環が保てなくなる。日本小児心身医学会のガイドラインでは11の身体症状が挙げられており、3つ以上（強い場合は2つ以上）当てはまればODを疑う。本例は、立ちくらみ、起立時の気分不良、朝起きられず午前中に調子が悪い、顔色不良、食欲不振、腹痛、頭痛、乗物酔いと、多くの項目に該当する。 ODを疑ったら、まず鉄欠乏性貧血、心疾患（不整脈など）、てんかん、甲状腺機能異常、副腎機能不全、脳腫瘍などの器質的疾患を除外する。本例では神経所見と一般検査が正常であり、器質的疾患は考えにくい。

設問の考え方

ODの診断を確定させ、さらに病型（サブタイプ）を決めるのに必要なのは、臥位から起立させたときの血圧と心拍数の変化を実際に測定する起立試験である。視野・脳波・前庭機能・平衡機能といった検査はODでは異常を示さず、診断には役立たない。

起立性調節障害〈OD〉の概要

・小学校高学年から中学生に多く、男子より女子にやや多い。成長期の自律神経系の不安定さに加え、遺伝的素因、心理社会的ストレス、運動不足や夜型の生活習慣などが関与する。 ・典型的には、午前中に症状が強く、午後から夜にかけて回復する。夜は元気になって寝つきが悪くなり、さらに朝起きられなくなるという悪循環に陥りやすい。怠けと誤解されやすく、不登校の背景になることも多い。

ガイドラインの身体症状（11項目）

立ちくらみ・めまい、起立時の気分不良・失神、入浴時や嫌なことを見聞きしたときの気分不良、少し動くと動悸・息切れがする、朝なかなか起きられず午前中調子が悪い、顔色が青白い、食欲不振、臍疝痛（腹痛）、倦怠感・疲れやすい、頭痛、乗り物酔いしやすい。

起立試験で判定する主な病型

・起立直後性低血圧：起立直後に血圧が大きく低下し、回復までに時間がかかる型。 ・体位性頻脈症候群〈POTS〉：起立時に血圧低下は目立たないが、心拍数が過剰に増加する型。起立3分以降の心拍数が115/分以上、または増加幅が35/分以上を目安とする。 ・血管迷走神経性失神：起立中に突然の血圧低下と、しばしば徐脈を伴って失神または失神前症状を起こす型。 ・遷延性起立性低血圧：起立直後は正常だが、数分以上たってから徐々に血圧が低下する型。 （このほか、非侵襲的連続血圧測定を用いて判定する病型もある。）

診断の流れと治療

症状から疑う → 器質的疾患を除外（血液検査、心電図、必要に応じて甲状腺・副腎機能、脳画像など）→ 起立試験で病型と重症度を判定 → 心理社会的要因（心身症としての側面）を評価する。 治療の中心は非薬物療法である。疾患についての説明と保護者・学校の理解、ゆっくり起き上がる・長時間の立位を避ける、水分（1日1.5〜2L程度）と塩分を多めにとる、適度な運動、生活リズムの調整を行う。効果が不十分なら、ミドドリン（α1刺激薬）などの昇圧薬を用いる。