蛋白尿は「漏れる量」と「拾える量」で決まる―尿浸透圧が答えにならない理由

尿中に排泄される蛋白の量は、大きく分けて「糸球体でどれだけ蛋白が濾過されるか」と「濾過された蛋白を尿細管がどれだけ回収（再吸収）できるか」の二つの過程で決まる。

糸球体での濾過量を左右する因子

糸球体の濾過障壁は、内側から有窓性の毛細血管内皮細胞、糸球体基底膜（GBM）、糸球体上皮細胞（ポドサイト）の足突起とその間をつなぐスリット膜の3層からなる。この障壁は分子の大きさ（サイズバリア）と電荷（チャージバリア）によって血漿蛋白、とくにアルブミンの通過を妨げている。障壁の構造が壊れれば蛋白の透過性が上がり、また障壁が正常でも糸球体毛細血管内の圧（糸球体内圧）が高まれば、蛋白を押し出す力が強くなって濾過量は増える。

尿細管での再吸収を左右する因子

健常者でも少量のアルブミンや低分子蛋白（β2-ミクログロブリン、α1-ミクログロブリンなど）は糸球体を通過するが、その大部分は近位尿細管でエンドサイトーシスにより取り込まれ分解される。近位尿細管が障害されるとこの回収が不十分となり、低分子蛋白を中心とした蛋白尿（尿細管性蛋白尿）が出現する。 以上から、糸球体内圧、基底膜の透過性、ポドサイト機能、尿細管機能はいずれも尿蛋白量を規定する因子である。一方、尿浸透圧は遠位尿細管から集合管での水・電解質の調節によって変化するもので、蛋白の濾過や再吸収の量には関与しない。

蛋白尿の分類

・糸球体性蛋白尿：濾過障壁の障害や糸球体内圧の上昇によって起こる。アルブミンが主体で、多量になりやすい（ネフローゼ症候群では1日3.5g以上）。 ・尿細管性蛋白尿：近位尿細管での再吸収障害によって起こる。β2-ミクログロブリンやα1-ミクログロブリンなどの低分子蛋白が主体で、量は通常少ない（1日1〜2g程度まで）。 ・腎前性（オーバーフロー型）蛋白尿：血中で低分子蛋白が過剰に産生され、尿細管の再吸収能力を上回って排泄される。多発性骨髄腫のBence Jones蛋白（免疫グロブリン軽鎖）、横紋筋融解症のミオグロビン、血管内溶血のヘモグロビンなど。 ・腎後性蛋白尿：尿路の炎症や腫瘍、出血に由来する。 ・生理的蛋白尿：発熱、激しい運動、起立（起立性蛋白尿）などに伴う一過性のもので、病的意義は乏しい。

尿蛋白の評価

随時尿の試験紙法は主にアルブミンに反応し、尿の濃縮・希釈の影響を受ける。また、Bence Jones蛋白などの軽鎖は検出しにくい。定量には24時間蓄尿か、随時尿での尿蛋白/尿クレアチニン比（g/gCr）を用いる。後者は1日排泄量のおおよその推定値となる。

蛋白尿の選択性

ネフローゼ症候群では選択性指数（selectivity index：SI）を求めることがある。SIは（尿中IgG／血中IgG）÷（尿中トランスフェリン／血中トランスフェリン）で計算する。分子量の大きいIgG（約15万）が分子量の小さいトランスフェリン（約8万）に比べてどれだけ漏れにくいかを示す指標であり、SIが0.2以下を高選択性とする。高選択性は微小変化型ネフローゼ症候群で典型的にみられ、ステロイドがよく効くことを予測する指標となる。