打つだけでは終わらない―インスリン自己注射は「測る」とセットで教える

症例の整理

48歳男性。糖尿病を2年間放置し、3か月前から倦怠感・体重減少・口渇が出現、数日前から口渇が著明になった。BMI は約29.7（174cm、90kg）の肥満で、菓子パンやコンビニ惣菜中心の食生活である。随時血糖281mg/dL、HbA1c 10.8％ときわめてコントロール不良であり、尿ケトン体4＋から高度のインスリン作用不足（ケトーシス）がある。口腔内乾燥は浸透圧利尿による脱水を示す。アキレス腱反射低下は糖尿病神経障害、血尿を伴わない尿蛋白1＋は糖尿病腎症を示唆し、長年の喫煙歴は大血管障害の危険因子である。

治療方針

肥満と生活習慣から2型糖尿病が基盤と考えられるが、強いケトーシスがあるため、清涼飲料水多飲に伴うケトーシスや緩徐進行1型糖尿病なども鑑別に挙がり、抗GAD抗体やCペプチドで病型を確認する。いずれにせよ、高度の高血糖とケトーシスがある状態はインスリン療法の適応であり、高血糖そのものがインスリン分泌と作用をさらに悪化させる「糖毒性」を解除する意味でもインスリンを導入する。1人暮らしで退院後は自分で注射を続けることになるため、入院中に自己注射の手技と、それに付随する知識を確実に身につけさせる必要がある。

設問の考え方

インスリン自己注射の指導では、注射の手技（針の太さ・長さ、注射部位の選び方とローテーション、注入速度と針を抜くタイミング）、製剤の保管方法、そして治療効果の確認と低血糖の予防のための自己血糖測定（SMBG）がセットで指導される。各選択肢がこれらの標準的な指導内容に合っているかを判断する。

インスリン自己注射指導の主な項目

・準備：手洗い、製剤の種類と単位の確認、懸濁製剤（中間型・混合型など）は注射前に十分に混和する、空打ち（2単位程度）で針先まで薬液が満たされ注入器が正常に作動することを確認する。 ・針：32〜34G、長さ4〜6mm程度の専用針。原則として毎回新しい針に交換する（再使用すると針先の変形・詰まり・感染の原因となる）。 ・部位：腹部、上腕外側、大腿外側、臀部などの皮下。吸収速度は腹部＞上腕＞大腿＞臀部。同じ領域内で毎回2〜3cmずつずらし、硬結部位は避ける。 ・注入：ボタンをゆっくり押し切り、押したまま10秒程度待ってから抜針する。 ・保管：未使用品は冷蔵（2〜8℃、凍結させない）。使用中は室温で遮光し、期限内（多くは開封後4週間程度）に使い切る。 ・廃棄：使用済みの針は蓋付きの硬い容器に入れ、医療機関や薬局など地域のルールに従って廃棄する。 ・関連する知識：自己血糖測定（SMBG）、低血糖の症状（冷汗・動悸・手指振戦・意識障害など）と対処（ブドウ糖10g程度または同量の糖質を含む飲料の摂取、α-グルコシダーゼ阻害薬服用中はブドウ糖を用いる）、シックデイの対処。

インスリン療法の主な適応

・インスリン依存状態（1型糖尿病など）。 ・糖尿病ケトアシドーシス、高浸透圧高血糖状態、高度のケトーシス。 ・重症感染症、中等度以上の外科手術、重篤な肝・腎障害の合併。 ・糖尿病合併妊娠や妊娠中の高血糖で食事療法だけでは管理できない場合。 ・経口薬では良好な血糖コントロールが得られない場合や、著しい高血糖で糖毒性を解除する必要がある場合（本例が該当する）。