肝門部で途絶した胆管―ステントを入れる前に「全体像」を撮れ

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  腹部造影CT

   超音波検査で胆道閉塞を確認した後に、まず行う精査である。造影CTは非侵襲的で短時間に施行でき、次の項目を一度に評価できる。 ・閉塞部位と腫瘍の局在、胆管に沿った進展範囲 ・門脈や肝動脈への浸潤 ・リンパ節転移 ・肝転移や腹膜播種の有無 マルチスライスCT（MDCT）の多時相撮影を行えば、立体的な血管走行も把握でき、切除可能性の判断や術式の決定に直結する。ステント留置などの処置の影響を受ける前に撮影しておくことが重要である。

2. ×b.  超音波内視鏡検査

   超音波内視鏡検査（EUS）は、内視鏡の先端に付けた超音波装置で、胃や十二指腸の中から膵臓や胆道を近い距離で観察する検査である。膵腫瘍や膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）、遠位（下部）胆管や乳頭部の病変の評価、超音波内視鏡下穿刺吸引法（EUS-FNA）による組織採取に有用である。ただし、侵襲を伴ううえ、肝門部は消化管から離れているため観察が難しい。病変の全体像を把握する検査でもないので、腹部超音波の次に行う検査としては適切でない。

3. ×c.  下部消化管内視鏡検査

   大腸の病変を評価する検査である。肝彎曲部や横行結腸の進行癌が右上腹部の腫瘤として触れることはありうる。しかし、本例は便潜血陰性で、腸閉塞症状もない。超音波所見は肝門部での胆管閉塞を示しており、大腸病変を優先して検索する根拠に乏しい。

4. ×d.  上部消化管内視鏡検査

   食後の悪心があるため、胃・十二指腸病変の評価として行う意義はある。胃癌のリンパ節転移が肝門部で胆管を圧排して黄疸をきたす可能性も、完全には否定できない。しかし、超音波で胆道閉塞が示されている現時点では、まず造影CTで全体像を把握するのが先である。上部消化管内視鏡は、その結果に応じて追加する検査である。

5. ×e.  内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉

   ERCPでは、胆管の狭窄像の詳しい評価、胆汁細胞診や胆管生検による組織診断、内視鏡的胆道ドレナージによる減黄ができ、胆道癌の診療に欠かせない手技である。一方で、ERCP後膵炎、出血、穿孔、胆管炎などの合併症を一定の頻度で起こす。単に胆管像を得たいだけであれば、非侵襲的な磁気共鳴胆管膵管造影（MRCP）で代用できる。また、ステントを入れると、その後のCTで腫瘍の進展範囲を判定しにくくなる。ERCPは、造影CT（必要に応じてMRCP）で全体像を評価した後に、組織診断や減黄の目的で行う。