糖尿病の影に隠れた犯人―半月体と片側のしびれが告げる顕微鏡的多発血管炎

所見の整理

・64歳男性。1か月前から右下肢だけのしびれ、食欲低下、3kgの体重減少がある。37.0℃の微熱もあり、全身性の炎症性・消耗性疾患を思わせる経過である。しびれが片側の下肢に限局している点は、左右対称に手袋・靴下型に広がる多発神経障害ではなく、血管炎でよくみられる単神経炎（多発単神経炎の始まり）を示唆する。 ・半年前の健診では高血糖を指摘されたものの、腎障害はなかった。現在はクレアチニン4.3mg/dL、尿素窒素69mg/dL、K 6.0mEq/L、P 5.0mg/dLと高度の腎機能障害があり、数か月〜1か月の単位で腎機能が急激に悪化したことになる。 ・尿所見は蛋白3＋、潜血2＋、沈渣で赤血球30〜49/HPF、顆粒円柱を認める。糸球体由来の血尿と蛋白尿がそろっており、糸球体腎炎の存在を示す。 ・Hb 9.5g/dLの正球性貧血（MCV＝Ht/赤血球数×10≒93fL）、アルブミン3.0g/dLの低アルブミン血症と脂質異常症（総コレステロール266mg/dL）を伴う。 ・CRP 3.5mg/dLと炎症反応が陽性で、CH50は54U/mLと低下していない（むしろ高値）。好酸球は4％で増多はない。 ・血糖122mg/dL、HbA1c 6.3％と軽度の高値にとどまる（HbA1cによる糖尿病の診断基準は6.5％以上）。 ・腎生検PAS染色では、Bowman嚢腔内に細胞が増生して糸球体係蹄を三日月状に圧排する半月体が形成されている。

診断へのプロセス

血尿・蛋白尿・円柱を伴い、数週〜数か月で腎機能が急速に低下している病態は急速進行性糸球体腎炎（RPGN：rapidly progressive glomerulonephritis）の臨床像であり、その組織像が半月体形成性糸球体腎炎である。RPGNの原因は、免疫グロブリンの沈着がほとんどないpauci-immune型（ANCA関連血管炎）、抗GBM（糸球体基底膜）抗体型、免疫複合体型に大別され、日本では高齢者に多いANCA関連血管炎、特にMPO-ANCA（ミエロペルオキシダーゼに対する抗好中球細胞質抗体）陽性の顕微鏡的多発血管炎が最多である。 本例は高齢、微熱・体重減少・CRP上昇といった全身の炎症症状、単神経炎を示唆する片側下肢のしびれ、半月体形成性糸球体腎炎を伴うRPGNがそろっており、低補体血症がないことも免疫複合体型より血管炎を支持する。以上から顕微鏡的多発血管炎が最も考えられる。 高血糖の既往は糖尿病腎症へ誘導する情報であるが、血糖コントロールの程度と経過、尿所見の性状が合わない。

急速進行性糸球体腎炎（RPGN）の分類

・数週〜数か月で腎不全に進行する糸球体腎炎の臨床症候群で、組織学的には多数の糸球体に半月体を認める半月体形成性糸球体腎炎に相当する。 ・蛍光抗体法による分類 　①抗GBM抗体型：糸球体基底膜に沿って線状のIgG沈着。肺胞出血を伴えば抗GBM病（Goodpasture症候群）。 　②免疫複合体型：顆粒状の沈着。ループス腎炎、IgA血管炎、感染後糸球体腎炎、クリオグロブリン血症など。低補体血症を伴いやすい。 　③pauci-immune型：免疫沈着がほとんどない。ANCA関連血管炎（顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症）。日本のRPGNで最も多い。

ANCA関連血管炎の比較

・顕微鏡的多発血管炎：MPO-ANCA陽性が多い。肉芽腫を形成しない。腎・肺・末梢神経障害。日本では高齢者に多い。 ・多発血管炎性肉芽腫症（旧称Wegener肉芽腫症）：PR3-ANCA陽性が多い。上気道（鼻・副鼻腔・耳）→肺→腎の順に障害が及ぶ、肉芽腫性炎症。 ・好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（旧称Churg-Strauss症候群）：気管支喘息・好酸球増多が先行し、多発単神経炎が多い。MPO-ANCA陽性は約3〜4割。

半月体の変化

糸球体毛細血管壁が壊死・断裂すると、フィブリンなどがBowman嚢腔に漏れ出し、壁側上皮細胞やマクロファージが増殖して半月体ができる。初期は細胞成分の多い細胞性半月体、時間がたつと線維細胞性、最終的には線維性半月体へ移行し、不可逆的な糸球体硬化に至る。早期に治療を開始する理由はここにある。

治療

寛解導入には副腎皮質ステロイドにシクロホスファミドまたはリツキシマブを併用するのが基本で、重症腎障害や肺胞出血では血漿交換を考慮する。近年は補体C5a受容体拮抗薬アバコパンも用いられ、ステロイド減量に役立つ。