虫垂炎が落ち着いた。次は手術？それとも食事？―保存的治療後の「次の一手」を見極める

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  経口食開始

   発熱・腹痛・圧痛が消失し、白血球は正常化、CRPもごく軽度まで低下している。さらに排ガス・排便が出て腸管機能の回復が確認されている。絶食を続ける理由はなく、流動食などから経口摂取を再開し、症状や炎症所見の再燃がないことを確かめながら食事を進めていくのが次の段階として妥当である。

2. ×b.  虫垂切除術

   急性虫垂炎に対して緊急手術が必要となるのは、穿孔や汎発性腹膜炎の所見がある場合、保存的治療を行っても症状や炎症所見が悪化・遷延する場合などである。本症例は保存的治療で明らかに改善しており、現時点で緊急の虫垂切除の適応はない。再発予防目的に数か月後の待機的手術を検討することはあるが、「次に行うべきこと」には当たらない。

3. ×c.  右半結腸切除術

   右半結腸切除術は盲腸・上行結腸の癌などに対し、所属リンパ節とともに右側結腸を切除する根治手術である。良性の炎症である急性虫垂炎の治療として行うことはまれで、盲腸まで炎症が広く及び虫垂根部の処理が困難な場合や、虫垂・盲腸の悪性腫瘍が判明した場合などに限られる。本症例でそれを示唆する所見はない。

4. ×d.  膿瘍ドレナージ

   虫垂周囲膿瘍があれば、発熱の持続、右下腹部の圧痛や腫瘤触知、白血球・CRPの高値が続くはずであり、画像で膿瘍が確認されれば経皮的ドレナージを考慮する。本症例は解熱し、圧痛もなく、炎症反応もほぼ正常化しているため、膿瘍の存在は考えにくく、ドレナージの適応はない。

5. ×e.  外科的イレウス解除術

   腹膜炎後の癒着などで腸閉塞（イレウス）を起こせば、腹部膨満、嘔吐、排ガス・排便の停止、腸雑音の異常（金属音や消失）がみられる。本症例は腹部が平坦・軟で腸雑音は正常、排ガス・排便もあり、イレウスは否定的である。したがって手術による解除の対象にならない。