転ばせないために「動かす」―低体重で骨粗鬆症の高齢者を守る退院後の生活指導

症例の振り返り

76歳女性。高血圧症と骨粗鬆症で内服治療中であり、脳梗塞後遺症の左上下肢不全麻痺のため杖歩行、さらに変形性膝関節症による立位・歩行時の痛みでベッド上の生活が増えていた。今回は、高カルシウム血症（Ca 12.4mg/dL、アルブミン3.1g/dLで補正すると約13.3mg/dL）に伴う食欲不振から脱水をきたし、腎前性の腎機能低下（BUN 52mg/dL、Cr 2.2mg/dL、BUN/Cr比 20超）と低血圧・頻脈を呈した状態と考えられる。骨粗鬆症治療薬として内服していた活性型ビタミンD3製剤による薬剤性の高カルシウム血症が最も疑われる。身長155cm、体重41kgで、BMIは41 ÷ (1.55 × 1.55) ≒ 17.1と低体重（18.5未満）であり、アルブミン3.1g/dLと栄養状態も不良である。

転倒・骨折リスクの整理

本例では、治療を終えて退院した後も、次のように転倒と骨折のリスクが重なっている。 ・転倒しやすさ: 高齢、左上下肢の不全麻痺、膝の痛み、臥床が続いたことや入院中の安静による筋力低下（廃用。関節拘縮を伴うこともある）、降圧薬などの服薬 ・骨折しやすさ: 骨粗鬆症、低体重（骨にかかる力学的負荷が少なく、転倒時のクッションとなる軟部組織も少ない）、低栄養 骨折は「骨の脆さ」と「転倒」の組み合わせで起こるため、骨を強くすることと転ばない体をつくることの両方が必要である。

設問の考え方

適度な運動は、下肢筋力とバランス能力を高めて転倒を減らすとともに、骨に力学的な負荷をかけて骨量の維持にも役立つ。逆に、活動を制限すると廃用が進み、転倒・骨折のリスクはかえって高まる。また、低体重の患者に減量を勧めたり、必要のない塩分やリンの摂取を増やしたりすることは適切でない。したがって、転倒・骨折のリスクを下げるのに有用なのは軽い運動の励行である。

転倒の危険因子

・内的要因: 加齢、筋力・バランス能力の低下、歩行障害、脳卒中後遺症・パーキンソン病などの神経疾患、関節疾患、視力障害、認知機能障害、起立性低血圧、転倒歴 ・薬剤: 降圧薬、睡眠薬・抗不安薬、抗精神病薬、抗うつ薬、多剤併用（ポリファーマシー） ・外的要因: 段差、滑りやすい床、暗い照明、不適切な履物など

転倒予防のための介入

・筋力訓練・バランス訓練を含む運動プログラム（太極拳など） ・服薬の見直し（転倒リスクを高める薬剤の減量・中止。本例では低血圧をきたしており降圧薬の見直しも重要） ・住環境の整備（手すり設置、段差の解消、照明の改善） ・視力の矯正、起立性低血圧への対応

骨粗鬆症の危険因子と生活指導

・危険因子: 高齢、女性（閉経後）、低体重、既存骨折、喫煙、過度の飲酒、ステロイド薬の使用、運動不足、Ca・ビタミンDの摂取不足 ・生活指導: Ca、ビタミンD、ビタミンK、たんぱく質を十分に摂る。適度な運動と日光浴を行う。禁煙し、過度の飲酒を控える。塩分・リン・カフェインの過剰摂取は避ける。

高カルシウム血症の原因（本症例の背景）

原発性副甲状腺機能亢進症、悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症、サルコイドーシスなどの肉芽腫性疾患、副腎不全、薬剤性（活性型ビタミンD3製剤、サイアザイド系利尿薬、リチウム、テオフィリンなど）がある。症状は食欲不振、悪心・嘔吐、多尿による脱水、便秘、意識障害や抑うつなどで非特異的である。治療は原因薬剤の中止と生理食塩水による補液が基本で、必要に応じてカルシトニン製剤やビスホスホネート製剤を用いる。

大腿骨近位部骨折

高齢者の転倒でとくに問題となるのが大腿骨近位部骨折であり、寝たきりや生命予後の悪化の原因となる。転倒予防と骨粗鬆症治療の両面からの対策が重要である。