「なんとなく食べない」の陰にお薬手帳―高カルシウム血症と腎前性AKIを招いた3剤を見抜く
第114回医師国家試験 C問題 第72問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，72～74の問いに答えよ。 76歳の女性。全身倦怠感と食欲不振を主訴に来院した。 現病歴：65歳時に高血圧症および骨粗鬆症と診断され，かかりつけ医にて内服加療を受けていた。2か月前から変形性膝関節症の治療を受けていたが，立位や歩行時の痛みが強く，ベッド上で過ごすことが増えていた。1週前から食欲が徐々に低下していた。3日前から全身倦怠感の訴えがあり，ベッド上からほぼ動かなくなった。同居していた家族が心配し，付き添われて受診した。 既往歴：74歳時に脳梗塞を発症。 生活歴：左上下肢の不全麻痺としびれ感が残っており，杖歩行であるが身の回りのことは1人でできていた。喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：父親が68歳時に肺癌で死亡。 現症：意識は清明。身長155cm，体重41kg。体温36.2℃。脈拍104/分，整。血圧86/54mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼はくぼんでいる。眼瞼結膜は貧血を認めない。口腔粘膜は乾燥している。頸静脈は虚脱している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。左上下肢に麻痺を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－），潜血（－），糖（－）。血液所見：赤血球396万，Hb 12.1g/dL，Ht 39％，白血球8,600，血小板25万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL，アルブミン3.1g/dL，AST 34 U/L，ALT 12 U/L，LD 221 U/L（基準120～245），ALP 352 U/L（基準115～359），CK 38 U/L（基準30～140），尿素窒素52mg/dL，クレアチニン2.2mg/dL，血糖104mg/dL，Na 142mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 108mEq/L，Ca 12.4mg/dL，P 3.6mg/dL。CRP 0.2mg/dL。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは26点（30点満点）。
入院後，病棟薬剤師が確認したこの患者のお薬手帳を別に示す。 中止すべき薬剤はどれか。3つ選べ。
- a.降圧薬
- b.抗血小板薬
- c.ビタミンB12
- d.活性型ビタミンD
- e.NSAID
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢者の食欲不振・倦怠感では、活性型ビタミンD製剤などによる薬剤性高カルシウム血症を必ず考え、低アルブミン血症があれば補正Caで評価します。高カルシウム血症は多尿と食欲低下から脱水を招き、腎前性AKIでCa排泄が減ってさらに悪化するという悪循環をつくります。この状況では、Caを上げる活性型ビタミンD、低血圧を助長する降圧薬、腎血流の代償機構を妨げるNSAIDを中止し、脳梗塞の二次予防に必要な抗血小板薬や害の少ないビタミンB12は継続します。治療の基本は原因薬剤の中止と生理食塩水による細胞外液補充で、ループ利尿薬は体液量の補正後に用います。お薬手帳を活用して病態と各薬剤の利益・不利益を照らし合わせる視点は、ポリファーマシーを抱える高齢者診療の基本となります。
解答・解説
正解はa, d, eです
所見の整理
・76歳女性。高血圧症と骨粗鬆症でかかりつけ医から内服治療を受けており、2か月前からは変形性膝関節症の治療も加わっている。お薬手帳には、アムロジピン（降圧薬）、アスピリン100mg（抗血小板薬）、メコバラミン（ビタミンB12）、アルファカルシドール1μg（活性型ビタミンD）、ロキソプロフェン（NSAID）の5剤が記載されている。 ・膝の痛みのため臥床がちとなり、1週前から食欲低下、3日前から全身倦怠感が出現してほぼ寝たきりになった。 ・バイタル: 脈拍104/分（頻脈）、血圧86/54mmHg（低血圧）。 ・身体所見: 眼瞼のくぼみ、口腔粘膜乾燥、頸静脈虚脱 → 細胞外液量の減少（脱水、循環血漿量減少）を示す。 ・検査: BUN 52mg/dL、Cr 2.2mg/dL。BUN/Cr比は約24と20を超えており、腎血流低下による腎前性の急性腎障害（AKI）がまず考えられる。尿蛋白・潜血が陰性で、腎実質の病変を示す所見はない。 ・Ca 12.4mg/dLと高値。アルブミンが3.1g/dLと低いため補正する（補正Ca = 実測Ca + (4 − Alb) = 12.4 + 0.9 = 13.3mg/dL）。補正後は13mg/dLを超える中等度〜高度の高カルシウム血症である。 ・Hb 12.1g/dLで貧血はなく、消化管出血は考えにくい。CRP 0.2mg/dLで感染症を示唆する炎症所見もない。改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）26点で、認知症のカットオフ（20点以下）を上回っており、認知症による食欲低下も考えにくい。
病態の組み立て
骨粗鬆症に対して処方された活性型ビタミンD（アルファカルシドール）が腸管からのCa吸収を高め、さらに臥床（不動）によって骨からCaが遊離しやすくなったことが加わり、高カルシウム血症が生じたと考えられる。高カルシウム血症は食欲不振・悪心・倦怠感を起こすだけでなく、腎集合管での水再吸収を妨げて多尿（腎性尿崩症様の状態）をもたらすため、経口摂取の低下と相まって脱水が進む。脱水で腎血流が落ちると腎前性AKIとなり、Caの尿中排泄が減ってさらに血中Caが上昇するという悪循環に陥る。そこに降圧薬による血圧低下と、NSAIDによる腎血流の低下が重なっている。 つまり本例は「薬剤性高カルシウム血症＋脱水＋腎前性AKI」であり、ポリファーマシー（多剤併用）の中から、この悪循環を助長している薬剤を見つけて止めることが問われている。
設問の考え方
各薬剤について「現在の病態（低血圧・高カルシウム血症・腎機能障害・脱水）を悪化させるか」と「中止した場合の不利益（再発予防効果の喪失など）」を比べて判断する。病態を悪化させる降圧薬、活性型ビタミンD、NSAIDは中止し、脳梗塞の再発予防に必要な抗血小板薬や、害のないビタミンB12は継続してよい。なお治療の基本は、原因薬剤の中止とともに生理食塩水による十分な細胞外液補充である。
選択肢考察
- ○a. 降圧薬
血圧86/54mmHg、脈拍104/分と、脱水による循環血漿量減少から低血圧・頻脈をきたしている。この状況で降圧薬（アムロジピン）を続けると血圧はさらに下がり、腎血流が減って腎前性AKIを悪化させるほか、ふらつき・転倒の原因にもなる。血圧が回復するまで中止すべきである。高齢者では、脱水や食事摂取量の低下などの体調変化にあわせて降圧薬を減量・休薬する判断が重要である。
- ×b. 抗血小板薬
低用量アスピリンは、74歳時に発症した脳梗塞の再発予防（二次予防）のために処方されていると考えられる。中止すると脳梗塞の再発リスクが高まるため、明確な理由なしに中止すべきではない。中止を考えるべきなのは消化管出血などの出血性合併症がある場合だが、本例はHb 12.1g/dLで貧血がなく、出血を示唆する所見もない。低用量アスピリンは、鎮痛用量のNSAIDに比べて腎機能への影響は小さく、高カルシウム血症や低血圧の原因にもならない。
- ×c. ビタミンB12
メコバラミン（ビタミンB12製剤）は、脳梗塞後遺症のしびれ感など末梢神経症状に対して処方されていると推測される。水溶性ビタミンで、余剰分は尿中に排泄されるため過剰症を起こしにくい。低血圧・高カルシウム血症・腎機能障害のいずれの原因にもならないため、今回中止する理由はない（ポリファーマシーの観点から、効果に乏しければ後日整理の対象になり得るが、今の病態で優先して止める薬ではない）。
- ○d. 活性型ビタミンD
アルファカルシドールは肝臓で25位が水酸化されて活性型ビタミンD（1,25-(OH)2D、カルシトリオール）となり、腸管からのCaとリンの吸収を促進して血清Caを上昇させる。本例の補正Ca 13.3mg/dLという高カルシウム血症の最も考えやすい原因であり、臥床による骨吸収亢進と脱水による腎からのCa排泄低下がそれを増幅している。高カルシウム血症は食欲不振・倦怠感・多尿・脱水・腎機能障害を招くため、直ちに中止すべきである。活性型ビタミンD製剤を服用中の高齢者では、腎機能低下や脱水をきっかけに高カルシウム血症が起こりやすいため、定期的な血清Caと腎機能の測定が必要である。
- ○e. NSAID
ロキソプロフェン（NSAID）は膝の痛みに対して処方されている。NSAIDはシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害し、プロスタグランジンの産生を抑える。脱水などで腎血流が減ったときには、プロスタグランジンが輸入細動脈を拡張させて糸球体濾過量（GFR）を保っているため、NSAIDを使うとこの代償機構が失われ、腎前性AKIを悪化させる。さらにNSAIDは胃粘膜障害などの消化器症状を起こし食欲不振の一因にもなり得るうえ、抗血小板薬と併用すると消化管出血のリスクも上がる。Cr 2.2mg/dLと腎機能が低下している本例では中止すべきであり、疼痛にはアセトアミノフェンへの切り替えなどを検討する。
高カルシウム血症の症状
・消化器: 食欲不振、悪心・嘔吐、便秘、膵炎、消化性潰瘍 ・腎: 多尿・口渇（腎性尿崩症様の尿濃縮障害）、脱水、腎機能低下、尿路結石 ・神経・精神: 倦怠感、筋力低下、抑うつ、傾眠から意識障害 ・循環: QT短縮、不整脈 症状は非特異的であり、高齢者の「なんとなく元気がない・食べない」の原因として見落とされやすい。
補正Ca
低アルブミン血症では、アルブミンに結合したCaが減るため総Caが低めに測定される。そのため、アルブミン4g/dL未満のときは「補正Ca = 実測Ca + (4 − Alb)」で評価する。本例では13.3mg/dLとなる。
高カルシウム血症の主な原因
・原発性副甲状腺機能亢進症（外来患者で最多） ・悪性腫瘍（PTHrP産生、骨転移など。入院患者で多い） ・薬剤性: 活性型ビタミンD製剤、サイアザイド系利尿薬、リチウム、ビタミンA、Ca製剤の大量摂取（ミルク・アルカリ症候群）など ・肉芽腫性疾患（サルコイドーシスなど。マクロファージが1,25-(OH)2Dを産生する） ・不動（長期臥床）、甲状腺機能亢進症、副腎不全
高カルシウム血症の治療
1. 原因薬剤の中止 2. 生理食塩水による細胞外液補充（腎からのCa排泄を回復させる治療の基本） 3. 体液量が十分補正された後、必要ならループ利尿薬（フロセミド）でCa排泄を促す（脱水のまま使うと悪化させるため注意） 4. カルシトニン（即効性だが効果は一過性）、ビスホスホネート（効果発現に数日を要するが持続的。腎機能に注意） 5. 重症例や腎不全を伴う例では血液透析
ポリファーマシーと高齢者
高齢者は複数の医療機関・診療科から処方を受けやすく、薬剤同士の相互作用や、脱水・腎機能低下などをきっかけとした副作用が起こりやすい。お薬手帳による処方の一元管理と、薬剤師による確認が有用である。特に「降圧薬＋NSAID＋脱水」や「NSAID＋利尿薬＋RA系阻害薬」はAKIを招きやすい組み合わせとして知られる。
POINT
・高齢者の食欲不振・倦怠感では、薬剤性の高カルシウム血症（活性型ビタミンD製剤など）を考える。 ・Caはアルブミンで補正する: 補正Ca = 実測Ca + (4 − Alb)。 ・高カルシウム血症 → 多尿・食欲低下 → 脱水 → 腎前性AKI → Ca排泄低下という悪循環がある。 ・低血圧があれば降圧薬は休薬する。脱水・腎機能低下時にNSAIDは腎前性AKIを悪化させるので中止する。 ・脳梗塞の二次予防としての抗血小板薬は、出血などの明確な理由がなければ継続する。