片麻痺、拡張期雑音、下壁梗塞、タンポナーデ―すべてをつなぐ一本の裂け目と、仲間外れの疾患
第114回医師国家試験 C問題 第70問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，69～71の問いに答えよ。 66歳の男性。胸背部痛と左上下肢の筋力低下のため救急車で搬入された。 現病歴：本日午前11時，デスクワーク中に本棚上段から書類を取ろうと手を伸ばしたところ，激烈な胸背部痛が突然出現した。その後すぐに左片麻痺が出現し，さらに重苦しい胸痛と冷汗が出現したため，発症から30分後に救急車を要請した。 既往歴：2年前から高血圧症で通院治療中。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親は脳出血のため86歳で死亡。母は胃癌のため88歳で死亡。 現症：意識は清明。身長162cm，体重80kg。血圧78/62mmHgで明らかな左右差を認めない。脈拍108/分（微弱），整。呼吸数18/分。SpO2 99％（room air）。頸静脈の怒張を認める。眼瞼結膜に貧血を認めない。心音はⅠ音Ⅱ音とも減弱しており，胸骨左縁第3肋間を最強とするⅡ/Ⅵの拡張期灌水様雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。左上下肢に不全片麻痺を認め，Babinski徴候は陽性である。 検査所見：心電図は，心拍数108/分の洞調律で，肢誘導および胸部誘導ともに低電位で，Ⅱ，Ⅲ，aVfにST上昇を認めた。 ポータブル撮影機による仰臥位の胸部エックス線写真（A）及び6か月前に撮影された立位の胸部エックス線写真（B）を別に示す。胸部エックス線写真を見比べながら，研修医が指導医に所見や解釈を報告した。
この時点で可能性が低い疾患はどれか。
- a.脳梗塞
- b.大動脈解離
- c.急性冠症候群
- d.肺血栓塞栓症
- e.心タンポナーデ
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
突然の激烈な胸背部痛に、左片麻痺、大動脈弁閉鎖不全の拡張期雑音、Ⅱ・Ⅲ・aVFのST上昇、Beckの三徴を伴う心タンポナーデが重なる場合、Stanford A型急性大動脈解離とその合併症で一元的に説明できます。したがって脳梗塞、大動脈解離、急性冠症候群、心タンポナーデはいずれも可能性が高く、一方で肺血栓塞栓症は通常みられる低酸素血症や頻呼吸がなく、雑音や片麻痺、下壁梗塞も説明できないため可能性が低いと判断します。「可能性が低い」疾患を選ぶ問題では、所見と矛盾する点を探すことが鍵です。臨床では、解離に伴う心筋梗塞や脳梗塞に抗血栓療法や血栓溶解療法を行うと致命的な出血を招きうるため、下壁梗塞や脳梗塞を見たら背景の大動脈解離を必ず疑い、心エコーや造影CTで確認する姿勢が重要です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・66歳男性で、高血圧症の既往がある。腕を伸ばした動作をきっかけに、激烈な胸背部痛が突然生じた。 ・直後に左不全片麻痺が出現し、Babinski徴候は陽性である。右大脳半球の急性の障害を示す。 ・血圧78/62mmHg（左右差なし）、脈拍108/分・微弱。脈圧の小さいショック状態である。 ・頸静脈怒張、Ⅰ音・Ⅱ音の減弱、心電図の低電位。心膜腔に液体がたまり心臓の拡張が妨げられている状態（心タンポナーデ）を強く疑わせる。 ・胸骨左縁第3肋間の拡張期灌水様雑音から、大動脈弁閉鎖不全症（AR）がある。 ・Ⅱ、Ⅲ、aVFのST上昇から、急性下壁心筋梗塞がある。 ・SpO2 99％（室内気）、呼吸数18/分で、呼吸音も正常。酸素化は保たれている。
診断に至るプロセス
突然発症の胸背部痛を起こす代表的な疾患は、急性大動脈解離、急性冠症候群、肺血栓塞栓症、緊張性気胸である。本症例では、これに脳虚血、AR、下壁梗塞、心タンポナーデが短時間に続けて生じている。これらを一つの病態でまとめて説明できるのは、上行大動脈に解離が及ぶStanford A型急性大動脈解離である。解離が冠動脈入口部に及んで下壁梗塞を、弓部分枝（腕頭動脈から右総頸動脈）に及んで右大脳半球の脳梗塞を、大動脈基部に及んでARを起こしたと考えられる。さらに偽腔が心膜腔へ破綻して心タンポナーデとなったと考えられる。
本問の考え方
「この時点で可能性が低い」疾患を選ぶ問題である。つまり、現在の所見で説明がつかない、または所見と矛盾する疾患を探す。脳梗塞、大動脈解離、急性冠症候群、心タンポナーデは、いずれも所見上の根拠があり、しかも大動脈解離とその合併症として同時に成り立つ。これに対し肺血栓塞栓症は、ショックと頸静脈怒張だけなら説明できる。しかし酸素化が正常であることと合わず、AR、片麻痺、下壁のST上昇も説明できないため、最も可能性が低い。
選択肢考察
- ×a. 脳梗塞
左上下肢の不全片麻痺とBabinski徴候陽性は、右大脳半球の錐体路が障害されていることを示す。突然発症しているので脳血管障害が考えられる。大動脈解離が腕頭動脈から右総頸動脈へ及ぶと、真腔の狭窄や閉塞により右内頸動脈・中大脳動脈領域の血流が低下する。また、ショックによる脳灌流圧の低下も加わり、脳梗塞が起こる。可能性は高い。なお、解離に伴う脳梗塞に血栓溶解療法（rt-PA静注療法）を行うと致死的な出血を招く。そのため、解離の否定が治療前の重要な確認事項になる。
- ×b. 大動脈解離
高血圧の既往がある中高年に、動作をきっかけとして激烈な胸背部痛が突然生じており、典型的な発症様式である。AR（大動脈基部への解離の波及）、心タンポナーデ（偽腔の心膜腔への破裂）、下壁梗塞（右冠動脈入口部の障害）、左片麻痺（弓部分枝の障害）が重なっている。これらすべてを一元的に説明できる疾患であり、本症例の基礎にある病態としてまず考えるべきである。上行大動脈を含むのでStanford A型に当たる。
- ×c. 急性冠症候群
重苦しい胸痛と冷汗に加え、Ⅱ、Ⅲ、aVFでST上昇を認めることから、急性下壁梗塞（ST上昇型心筋梗塞）が起きていると考えられる。急性冠症候群はST上昇型心筋梗塞を含む概念なので、可能性は高い。本症例では、冠動脈のプラーク破綻によるものではなく、解離が冠動脈入口部を巻き込んだ結果と考えられる。大動脈解離に伴う心筋梗塞は右冠動脈領域、すなわち下壁に起こりやすい。解離を見逃したまま抗血栓療法や経皮的冠動脈インターベンションを進めると、出血を助長し致命的になりうるため注意が必要である。
- ○d. 肺血栓塞栓症
肺血栓塞栓症も突然の胸痛とショックを起こし、右心不全によって頸静脈怒張を伴うことがある。しかし、肺動脈が閉塞すると換気血流比の不均衡が生じるため、低酸素血症と頻呼吸をきたすのが通常である。本症例はSpO2 99％（室内気）、呼吸数18/分であり、これと合わない。また、肺血栓塞栓症ではAR（拡張期雑音）、片麻痺、下壁誘導のST上昇、心音の減弱や低電位を説明できない。発症のきっかけも、長期臥床や長時間の座位の後の立ち上がり・歩行開始ではなく、腕を伸ばす動作である。深部静脈血栓症を示す下肢所見も記載されていない。以上から、この時点で最も可能性が低い。
- ×e. 心タンポナーデ
頸静脈怒張、血圧低下、心音の減弱は、Beckの三徴（血圧低下・頸静脈怒張・心音減弱）にそのまま一致する。心電図の低電位も心膜液貯留を示唆する。微弱な頻脈で脈圧が小さいことも、心臓が十分に拡張できず一回拍出量が減った状態に合う。Stanford A型解離で偽腔が心膜腔へ破裂すると血性の心膜液がたまり、急速に心タンポナーデとなるため、可能性は高い。確認には心エコー（ベッドサイドで施行可能）が有用である。
突然発症の胸痛で見逃してはならない疾患
・急性冠症候群：心電図のST変化、トロポニン上昇。胸部の圧迫感や冷汗を伴う。 ・急性大動脈解離：突然の激烈な胸背部痛で、痛みが移動することがある。上肢の血圧左右差、AR、臓器灌流障害。 ・肺血栓塞栓症：呼吸困難、頻呼吸、低酸素血症、頻脈、右心負荷所見。長期臥床、術後、担癌状態、長時間の座位などが誘因。 ・緊張性気胸：患側の呼吸音減弱、気管の健側への偏位、低酸素血症、ショック。 ・特発性食道破裂：嘔吐後の胸痛、皮下気腫、縦隔気腫。
Stanford分類とDeBakey分類
・Stanford A型：上行大動脈に解離がある。原則として緊急手術（上行大動脈置換術など）を行う。 ・Stanford B型：上行大動脈に解離がない。合併症がなければ降圧・安静を中心とした内科治療を行う。破裂や臓器灌流障害などを伴う場合はステントグラフト内挿術などを行う。 ・DeBakey分類：Ⅰ型（上行から弓部より末梢まで）、Ⅱ型（上行に限局）、Ⅲ型（下行から。Ⅲaは胸部に限局、Ⅲbは腹部に及ぶ）。
心タンポナーデの所見
Beckの三徴（血圧低下、頸静脈怒張、心音減弱）、奇脈（吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下する）、心電図の低電位や電気的交互脈、心エコーでの心膜液貯留と右房・右室の拡張期虚脱。
POINT
・「可能性が低い」疾患は、所見と矛盾する点を探して選ぶ。 ・肺血栓塞栓症では低酸素血症と頻呼吸が通常みられる。SpO2が正常であれば可能性は下がる。 ・Stanford A型解離は、AR、心タンポナーデ、冠動脈閉塞（主に右冠動脈による下壁梗塞）、脳梗塞などを合併しうる。 ・下壁梗塞や脳梗塞をみたら、背景に大動脈解離がないかを必ず考える。抗血栓療法や血栓溶解療法が致命的になりうるためである。