鮮紅色の逆流と急速な腫脹―CV穿刺で動脈に当たったら、まず「押さえる」
第114回医師国家試験 C問題 第65問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，63～65の問いに答えよ。 23歳の男性。自宅で倒れているのを発見され救急車で搬入された。 現病歴：徹夜でゲームをしており，昨夜から母親の制止を聞かずに市販のカフェイン含有飲料を多量に飲用していた。摂取カフェイン総量は2,500mg以上と推定された。今朝，自宅で倒れているのを母親が発見し救急車を要請した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：家族と同居，一日中家にいて，外出することは少ない。3年前に退職後は定職についていない。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：呼びかけにより開眼，「アー」と発語はあるが問いかけには答えられない。痛み刺激に対して手で払いのける。体温38.2℃。心拍数148/分，整。血圧98/70mmHg。呼吸数30/分。SpO2 97％（マスク5 L/分酸素投与下）。瞳孔径5mmで左右差を認めない。口腔内に吐物を認める。運動麻痺を認めない。腱反射の異常を認めない。心音に異常を認めない。両胸部にcoarse cracklesを聴取する。多量の尿失禁を認める。 検査所見：血液所見：赤血球459万，Hb 15.1g/dL，Ht 44％，白血球11,400，血小板25万。血液生化学所見：AST 28 U/L，ALT 24 U/L，CK 624 U/L（基準30～140），尿素窒素40mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，血糖112mg/dL，Na 142mEq/L，K 3.8mEq/L，Cl 96mEq/L。CRP 2.4mg/dL。
救急外来での処置後に集中治療室においてエコー下で右内頸静脈から中心静脈カテーテルを留置する方針となった。局所麻酔後にカテーテル留置のための穿刺を行ったところ鮮紅色の血液の逆流を認めた。穿刺針を抜去したところ同部位が急速に腫脹し始めた。血圧92/60mmHg。心拍数130/分，整。 直ちに行うべきなのはどれか。
- a.赤血球輸血
- b.昇圧薬の投与
- c.局所の圧迫止血
- d.逆流した血液の血液ガス分析
- e.反対側でのカテーテル挿入手技の継続
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
中心静脈穿刺で鮮紅色の血液が逆流し、抜針後に穿刺部が急速に腫れてきた場合は、動脈の誤穿刺による血腫形成を考え、直ちに局所の圧迫止血を行います。頸部血腫は気管を圧迫して気道閉塞を招く危険があるため、止血後も喘鳴や嗄声、腫脹の拡大などを注意深く観察します。循環が保たれている段階での輸血や昇圧薬、診断の明らかな状況での血液ガス分析は優先度が低く、止血を確認しないまま反対側の頸部を穿刺することは両側血腫による気道閉塞の危険から避けるべきです。なお、ダイレーターやカテーテルが動脈内に入ってしまった場合は抜去せず、専門科と相談するのが原則です。CV留置は日常的な手技だからこそ、合併症の早期認識と正しい初期対応を身につけておくことが患者安全に直結します。
解答・解説
正解はcです
背景
急性カフェイン中毒の23歳男性である。来院時はGCS 10点の意識障害があり、吐物の誤嚥による肺炎、脱水、軽度の横紋筋融解を合併していた。救急外来で気道確保や輸液などの初期治療を受け、集中治療室で中心静脈カテーテルを留置することになった。
本設問で起きていること
・超音波ガイド下に右内頸静脈を穿刺したところ、鮮紅色の血液が逆流してきた。静脈血は暗赤色であり、鮮紅色の血液は酸素を多く含む動脈血を意味する。本例では拍動性の逆流の記載はないが、ここから右総頸動脈（または内頸動脈）の誤穿刺と判断できる。内頸静脈は総頸動脈の外側で、やや浅い位置を並走しているため、針が深く入りすぎたり内側に向いたりすると動脈を誤って穿刺しやすい。 ・穿刺針を抜いたあと穿刺部が急速に腫れてきたことから、動脈の穿刺孔からの出血で頸部血腫が大きくなっていると考えられる。 ・血圧92/60mmHg、心拍数130/分であり、来院時（98/70mmHg、148/分）と比べて大きな悪化はない。現時点で大量出血によるショックにはなっていない。
設問の考え方
頸部の血腫が大きくなると、気管を圧迫して気道狭窄を起こしたり、頸動脈を圧迫・損傷したりする危険がある。出血を止めることが最優先であり、直ちに行うべきなのは穿刺部を用手的に圧迫して止血することである。細い穿刺針による誤穿刺であれば、多くは圧迫だけで止血できる。止血を確認するまでは同じ部位や反対側への穿刺を行わず、気道の状態と血腫の大きさを注意深く観察する。
選択肢考察
- ×a. 赤血球輸血
来院時のHbは15.1g/dLで貧血はない。細い穿刺針による出血は、直ちに輸血が必要になるほどの量ではない。血圧や心拍数も来院時から大きく悪化しておらず、輸血の適応ではない。出血量が多く循環が破綻する場合には輸血が必要になりうるが、その場合でもまず行うのは出血源を止めること（圧迫止血）である。
- ×b. 昇圧薬の投与
血圧92/60mmHgは来院時の98/70mmHgとほぼ同じで、今回の誤穿刺による循環の急な悪化はみられない。出血している状況で昇圧薬を使っても出血の原因は取り除けず、血圧を上げることでかえって出血を助長するおそれもある。まず局所の止血を優先する。
- ○c. 局所の圧迫止血
鮮紅色の血液の逆流と、抜針後に急速に腫れてきたことから、頸動脈を誤穿刺して頸部血腫が形成されつつあると判断できる。穿刺針を抜去したあとの動脈出血に対しては、穿刺部を用手的にしっかり圧迫するのが基本であり、細い針による穿刺孔であれば多くは圧迫で止血できる。血腫が大きくなると気管が圧迫され気道閉塞をきたす危険があるため、直ちに圧迫止血を行い、あわせて気道の状態と血腫の変化を観察する。なお、ダイレーターや太いカテーテルがすでに動脈内に入ってしまった場合は、抜去すると大出血の危険があるため、留置したまま血管外科などと相談するのが原則である。
- ×d. 逆流した血液の血液ガス分析
逆流した血液の色がはっきりしないときには、動脈か静脈かを見分ける補助として血液ガス分析や圧波形の確認を行うことがある。しかし本例では鮮紅色の血液と抜針後の急速な腫脹から動脈の誤穿刺は明らかであり、分析を待つ必要はない。いま優先すべきなのは止血であり、検査を行って止血が遅れることは避けるべきである。
- ×e. 反対側でのカテーテル挿入手技の継続
止血を確認しないまま反対側の内頸静脈を穿刺すると、そこでも動脈を誤穿刺した場合に両側の頸部に血腫ができる。そうなると気管が両側から圧迫されて気道閉塞に至ったり、両側の頸動脈血流が障害されたりする重大な危険がある。片側の頸部で誤穿刺や血腫が生じたときは、反対側の頸部への穿刺は避けるべきである。中心静脈路がどうしても必要なら、止血を確認したあとに大腿静脈など頸部以外の部位を選ぶか、急がない場合は留置自体を延期する。
中心静脈カテーテル留置の主な合併症
・穿刺時：動脈誤穿刺・血腫、気胸・血胸（とくに鎖骨下静脈穿刺）、空気塞栓、不整脈（ガイドワイヤーが心臓内に入ることによる）、神経損傷、胸管損傷（左側穿刺で乳び胸）。 ・留置中：カテーテル関連血流感染症、血栓症、カテーテルの位置異常・迷入。
穿刺部位ごとの特徴
・内頸静脈：超音波で見やすく、気胸の危険は比較的少ない。ただし、すぐそばを総頸動脈が並走しているため動脈誤穿刺に注意が必要である。 ・鎖骨下静脈：感染が比較的少なく、患者の不快感も少ない。一方、気胸の危険があり、動脈を誤穿刺しても鎖骨があるため圧迫止血しにくい。 ・大腿静脈：手技が容易で、緊急時や頸部を穿刺できないときに選ばれる。ただし感染や血栓の危険が比較的高い。
動脈誤穿刺への対応
・穿刺針や細いガイドワイヤーの段階であれば、抜去して用手圧迫で止血する。 ・ダイレーターやカテーテルが動脈内に入ってしまった場合は、抜去せずにそのまま留置し、血管外科やインターベンション科などに相談して、外科的修復や血管内治療を検討する。 ・頸部に血腫がある場合は、気道狭窄の徴候（喘鳴、呼吸困難、嗄声、頸部腫脹の拡大）を観察する。必要ならば気道確保を行う。 ・穿刺の前に超音波で血管の位置関係を確認し、リアルタイムに超音波で見ながら穿刺すること、ガイドワイヤーが静脈内にあることを確認してから拡張することなどで、誤穿刺やその影響を減らせる。
POINT
・中心静脈穿刺で鮮紅色（拍動性）の逆流があれば、動脈の誤穿刺を考える。 ・穿刺針の段階での誤穿刺なら、抜去して直ちに局所を圧迫止血する。ダイレーターやカテーテルが動脈に入った場合は抜去しない。 ・頸部血腫は気道閉塞の危険があるため、気道の観察を続ける。 ・止血を確認する前に反対側の頸部で穿刺を続けてはならない（両側頸部血腫による気道閉塞の危険）。