逆U字の「コーヒー豆」―S状結腸軸捻転は、まず内視鏡でほどく

所見の整理

・84歳の高齢女性。高齢者、とくに慢性便秘のある人や施設入所者・長期臥床者はS状結腸軸捻転の好発層である。 ・2日前から排便が止まり、腹痛と腹部膨満感が出現し、当日朝から増悪した。排便・排ガスの停止と膨満は腸閉塞（イレウス）を疑わせる経過である。 ・バイタルサイン：意識清明、体温37.5℃の微熱、心拍数98/分とやや頻脈、血圧148/94mmHgと軽度上昇、呼吸数22/分。酸素3L/分投与下でSpO2 97％であり、著明な腹部膨満で横隔膜が挙上し呼吸が浅くなっている可能性がある。ショックには至っていない。 ・腹部：膨隆、腸雑音はやや亢進、打診で鼓音。腸管内にガスが充満し、閉塞部位より口側の腸管が蠕動で内容を押し出そうとしている状態（機械的腸閉塞）を示す。腸雑音が消失していないので麻痺性イレウスとは考えにくい。 ・圧痛は左腹部に限局し、反跳痛（腹膜刺激徴候）はない。現時点では腸管壊死・穿孔に伴う腹膜炎を示す所見に乏しい。 ・腹部エックス線写真：著明に拡張した結腸ループが骨盤から上腹部へ向かって伸び、逆U字形に折れ曲がった腸管の内側壁が中央で接して一本の線をつくる、いわゆるcoffee bean sign（コーヒー豆徴候）を呈している。

診断に至るプロセス

排便停止・膨満・鼓音・腸雑音亢進から機械的な大腸閉塞が考えられる。左腹部の圧痛は閉塞部位が左側（S状結腸付近）にあることを示唆し、画像のcoffee bean signはS状結腸が腸間膜を軸にねじれて閉鎖ループを形成したときの典型像である。以上からS状結腸軸捻転症と診断できる。 鑑別としては、大腸癌などの腫瘍による閉塞性大腸イレウス、宿便による閉塞、偽性腸閉塞（Ogilvie症候群：器質的閉塞がないのに結腸が急性に拡張する病態）などがある。大腸の拡張をみたら腫瘍による閉塞は必ず念頭に置き、CT（可能なら造影CT）で腸間膜の渦巻き像（whirl sign）や腫瘍の有無、腸管虚血の所見を確認する。

治療方針の考え方

S状結腸軸捻転症の治療は、腸管壊死・穿孔があるかどうかで大きく分かれる。 ・壊死・穿孔を疑う所見（反跳痛・筋性防御などの腹膜刺激徴候、ショック、代謝性アシドーシスや乳酸上昇、造影CTでの腸管壁の造影不良・腸管壁内ガス・門脈ガス・腹水など）がある場合：内視鏡操作は穿孔を招く危険があるため行わず、緊急手術（壊死腸管の切除、多くはHartmann手術など）を行う。 ・これらの所見がない場合：まず下部消化管内視鏡でねじれた部分まで進め、送気・吸引で腸管内の大量のガスを抜きながら捻転を解除する内視鏡的整復術を第一選択とする。整復後は再捻転予防のため減圧チューブを留置することも多い。 本例は反跳痛がなく、ショックでもなく、腸雑音も保たれているため、壊死・穿孔は否定的と判断できる。したがって、まず行うべき対応は内視鏡的整復術である。なお、本症は整復後の再発率が高いため、全身状態が許せば待機的にS状結腸切除術を検討する。

S状結腸軸捻転症の概要

・S状結腸が腸間膜を軸として回転し、腸管の閉塞と血流障害を起こす疾患である。結腸軸捻転の大部分をS状結腸が占め、次いで盲腸（盲腸軸捻転）が多い。 ・素因：S状結腸過長症（S状結腸が長い）、腸間膜の根部が狭く可動性が大きいこと、慢性便秘、高齢、長期臥床、精神疾患・神経疾患（向精神薬の内服を含む）、パーキンソン病など。 ・症状：腹痛、著明な腹部膨満、排便・排ガスの停止、嘔吐（大腸閉塞のため比較的遅れて出現）。 ・閉鎖ループ（closed loop）を形成するため腸管内圧が著しく上がり、腸間膜血管のねじれも加わって血流障害から壊死・穿孔へ進行しうる。

画像所見

・腹部単純エックス線：著明に拡張したS状結腸が逆U字形をなし、骨盤内から右上腹部・横隔膜下へ伸びる。中央で隣接する腸管壁が接してcoffee bean sign（bent inner tube sign）を形成する。 ・注腸造影：捻転部で造影剤が先細りして途絶するbird's beak sign（鳥のくちばし徴候）。 ・CT：腸間膜の血管と脂肪が渦巻き状にねじれるwhirl sign。造影CTで腸管壁の造影不良、腸管壁内ガス、門脈ガス、腹水などがあれば虚血・壊死を疑う。

治療

・壊死・穿孔・腹膜炎なし：内視鏡的整復術（第一選択）→ 減圧チューブ留置を考慮 → 再発率が高いため、全身状態が許せば待機的にS状結腸切除術。 ・壊死・穿孔・腹膜炎あり、または内視鏡的整復が不成功：緊急手術（壊死腸管の切除。汚染や全身状態によってはHartmann手術で人工肛門を造設）。

腸閉塞の原因の整理

・最も多いのは腹部手術後の癒着による小腸閉塞であり、問診で手術歴を必ず確認する。 ・大腸が拡張している場合は大腸癌による閉塞性大腸イレウスの鑑別が重要である。 ・血行障害を伴う絞扼性腸閉塞（絞扼性イレウス）は緊急手術の適応となるため、バイタルサイン、腹膜刺激徴候、血液検査（血液ガス・乳酸を含む）、造影CTで評価する。