泣かない2歳児は「いい子」ではない―バイタル正常の陰に潜む意識障害

所見の整理

・2歳の男児で、既往歴のない幼児が発熱を主訴に来院した。 ・バイタルサイン: 体温38.2℃と発熱がある。心拍数110/分、血圧98/62mmHg、呼吸数30/分、SpO2 98％（室内気）、毛細血管再充満時間（CRT）2秒以内は、いずれも2歳児として正常範囲内である。 ・行動・反応: 母親が離れても泣かない。自発的に開眼しており光をまぶしがるが、視線が合わず、動くものを目で追わない（追視をしない）。

評価のプロセス

小児の急病の診察では、まずバイタルサインから呼吸（気道・呼吸）、循環、中枢神経の順に生命を脅かす異常がないかを評価する。本児は呼吸数・SpO2が正常で呼吸の異常はなく、心拍数・血圧・CRTも正常で循環の異常もない。異常が見られるのは中枢神経、すなわち意識の領域だけである。 2歳児は通常、人見知りや分離不安があり、母親が離れたり見知らぬ医師に診察されたりすれば泣くのがふつうである。泣かないのは周囲への関心・反応が乏しくなっていることを示す。さらに、開眼していても視線が合わず追視をしないのは、外界からの刺激を正しく認識できていないことを意味する。乳幼児用のJapan Coma Scale（JCS）では、「刺激しなくても覚醒しているが、母親と視線が合わない」状態はI-3に相当し、本児には意識障害がある。

臨床的意義

発熱に意識障害を伴う乳幼児では、細菌性髄膜炎、急性脳炎・脳症（インフルエンザ脳症など）などの重篤な中枢神経疾患を考える必要がある。光をまぶしがる（羞明）ことは髄膜刺激症状の一つでもあり、髄膜炎を疑う手がかりとなる。バイタルサインが安定していても、意識状態の異常は重症のサインとして見逃してはならない。

乳幼児版Japan Coma Scale（坂本の分類）

I 刺激しないでも覚醒している状態 1: あやすと笑う。ただし不十分で、声を出して笑わない 2: あやしても笑わないが、視線は合う 3: 母親と視線が合わない II 刺激すると覚醒する状態 10: 飲み物を見せると飲もうとする。あるいは乳首を見せれば欲しがって吸う 20: 呼びかけると開眼して目を向ける 30: 呼びかけを繰り返すと辛うじて開眼する III 刺激しても覚醒しない状態 100: 痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする 200: 痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる 300: 痛み刺激に反応しない 本児は自発的に開眼しており（I群）、母親と視線が合わないのでI-3と評価される。

小児のバイタルサインの目安

年齢が低いほど心拍数・呼吸数は多く、血圧は低い。 ・乳児: 心拍数 約110～160/分、呼吸数 約30～50/分 ・幼児: 心拍数 約90～140/分、呼吸数 約20～40/分 ・学童: 心拍数 約70～110/分、呼吸数 約20～25/分 （目安であり、文献により若干異なる。睡眠時はより低く、発熱・啼泣時はより高くなる） ・低血圧の目安（収縮期血圧）: 新生児 60mmHg未満、乳児 70mmHg未満、1～10歳 70＋2×年齢mmHg未満、10歳以上 90mmHg未満

小児の初期評価

小児救急では、まず第一印象（外観・呼吸・皮膚色）で重症感を素早く判断し（小児評価トライアングル）、続いて気道・呼吸・循環・中枢神経（意識）・体温の順に評価する。外観の評価では、筋緊張、周囲への反応性、なだめやすさ、視線、会話・啼泣の様子をみる。「視線が合わない」「あやしても反応しない」「泣かない・泣き声が弱い」は、重症疾患を示唆する重要なサインである。

発熱と意識障害を伴う乳幼児で考える疾患

・細菌性髄膜炎: 項部硬直、ケルニッヒ徴候などの髄膜刺激症状。乳児では大泉門膨隆。羞明もみられる。 ・急性脳炎・脳症: インフルエンザ脳症、急性壊死性脳症など。けいれんや異常行動を伴うことがある。 ・熱性けいれん後の意識障害: けいれん後に一時的に意識が低下するが、遷延する場合は脳炎・脳症を疑う。 ・敗血症: 循環不全を伴う重症感染症。 これらでは血液検査、頭部画像検査、髄液検査などを速やかに行う。