「動かないしこり」が語るもの―触診で見抜く乳癌のサイン

乳房腫瘤を診察するときに、良性か悪性かを見分ける手がかりとなる身体所見を問う問題である。

乳房診察の流れ

乳房の診察は視診から始め、次に触診を行う。視診では乳房の左右差、皮膚の発赤・腫脹・浮腫（橙皮様皮膚）、えくぼ症状（dimpling sign：腫瘤直上の皮膚が引き込まれてくぼむ所見）、乳頭の陥凹やびらん、乳頭分泌物の有無を確認する。触診では腫瘤の大きさ、形、硬さ、表面の性状、境界、可動性、圧痛の有無を評価し、さらに腋窩・鎖骨上窩のリンパ節も触れる。

乳癌を示唆する触診所見

乳癌の典型像は、無痛性で、硬く（弾性硬〜石様硬）、形が不整で表面に凹凸があり、周囲との境界がはっきりしない腫瘤である。癌は周囲組織へ浸潤しながら増殖するため、皮膚や深部の筋膜・筋肉と癒着しやすく、腫瘤を指でつまんで動かそうとしても動きにくくなる（可動性の低下・固定）。一方、良性腫瘍の代表である線維腺腫は、表面平滑・境界明瞭で、指の下でよく動く腫瘤として触れるのが特徴である。

設問への考え方

選択肢を「炎症を示す所見」「良性腫瘍を示す所見」「生理的な所見」「浸潤性の増殖を示す所見」に分けて考えるとよい。周囲への浸潤によって腫瘤が大胸筋側に固定される所見こそが、悪性腫瘍の性質を最もよく反映している。

乳房腫瘤の主な鑑別

・乳癌：40〜60歳代に多い。無痛性、硬い（弾性硬〜石様硬）、形状不整、表面凹凸、境界不明瞭、可動性不良。えくぼ症状、乳頭陥凹、橙皮様皮膚、血性乳頭分泌、腋窩リンパ節腫大を伴うことがある。 ・線維腺腫：10〜30歳代に多い。無痛性、弾性硬、表面平滑、境界明瞭、可動性良好。 ・乳腺症：30〜40歳代に多い。月経周期に関連した疼痛・圧痛、境界不明瞭な硬結。多くは両側性。 ・急性化膿性乳腺炎：授乳期に多い。発赤、腫脹、熱感、疼痛、発熱。 ・乳管内乳頭腫：血性乳頭分泌が特徴。乳癌との鑑別が必要。 ・葉状腫瘍：短期間で急速に増大する腫瘤。良性〜悪性まである。

乳癌の皮膚・乳頭所見

・えくぼ症状（dimpling sign）：癌がクーパー靱帯（乳腺と皮膚をつなぐ線維性の支持組織）に浸潤し、靱帯が短縮して皮膚が引き込まれる。 ・乳頭陥凹：乳管が癌により引き込まれる。 ・橙皮様皮膚（peau d'orange）：皮膚リンパ管が癌で塞がれ、皮膚が浮腫状になり毛穴が目立つ。炎症性乳癌で顕著。 ・Paget病：乳頭・乳輪の湿疹様のびらんとして現れる乳癌の特殊型。

画像検査の所見

マンモグラフィでは、辺縁にスピキュラ（棘状の突起）を伴う腫瘤、構築の乱れ、微細で多形性・線状分枝状の石灰化が悪性を示唆する。 超音波検査で悪性を示唆する所見は、形状不整、辺縁の不明瞭・微細分葉状・スピキュラ状、縦横比（腫瘤の縦径/横径）が大きい（皮膚面に対して非平行に縦長に発育する）、内部の低エコーで不均一なエコー、後方エコーの減弱（後方陰影）、乳腺前方境界線の断裂などである。また浸潤癌では、腫瘤の周囲を不整な厚い帯状に取り巻く高エコー域（境界部高エコー像、いわゆるhalo）がみられることがあり、癌が周囲の脂肪組織へ浸潤した部分を反映する悪性所見である。これに対し、線維腺腫などの良性腫瘍は楕円形で境界明瞭平滑、皮膚面に平行（横長）で、薄く均一な被膜様の高エコー線に縁取られることがあり、両者を混同しないよう注意する。 確定診断は針生検などによる病理診断で行う。