「揺らぎ」が消えたら要注意―CTGで胎児の余力を読む

胎児心拍数陣痛図（CTG：cardiotocogram）の読み方と、胎児の状態悪化を示す所見を問う問題である。

CTGで評価する項目

CTGは胎児心拍数と子宮収縮（陣痛）を同時に連続記録したもので、主に次の3項目で評価する。 ・心拍数基線：10分間の平均的な心拍数。正常は110〜160bpm。 ・基線細変動：基線の細かな揺らぎの振幅。正常（中等度）は6〜25bpm。 ・一過性変動：一過性頻脈と、一過性徐脈（早発・遅発・変動・遷延）。

基線細変動の意味

胎児の心拍数は、自律神経（交感神経と副交感神経）が絶えず微調整しているため細かく揺らいでいる。この揺らぎ（基線細変動）が保たれていることは、胎児の中枢神経系と自律神経系が正常に機能していること、つまり脳が十分に酸素化されていることを示す。低酸素状態が続いてアシドーシス（血液が酸性に傾いた状態）が進行すると中枢神経の働きが抑えられ、細変動が減少し、さらに進むと消失する。そのため基線細変動は胎児の予備能（余力）を最もよく反映する指標とされる。

設問への考え方

選択肢のうち、一過性頻脈は胎児が良好であることを示し、早発一過性徐脈と変動一過性徐脈は反射によって起こる所見で、それ自体は胎児の低酸素を直接意味しない。これに対し基線細変動の消失は、胎児の中枢神経機能が低下している、すなわち低酸素・アシドーシスが進行している可能性を示す所見であり、胎児の健康状態の悪化が最も懸念される。

胎児心拍数陣痛図の主な用語（日本産科婦人科学会の定義に基づく）

・心拍数基線：正常脈110〜160bpm、徐脈110bpm未満、頻脈160bpmを超えるもの。 ・基線細変動：消失（振幅を肉眼で認めない）、減少（5bpm以下）、中等度（6〜25bpm）、増加（26bpm以上）。 ・一過性頻脈：心拍数が一時的に上昇するもの。良好な胎児状態の指標。 ・早発一過性徐脈：子宮収縮に伴い緩やかに低下し、最下点が収縮の最強点とほぼ一致する。児頭圧迫による迷走神経反射。 ・遅発一過性徐脈：子宮収縮に伴い緩やかに低下し、最下点が収縮の最強点より遅れて現れる。子宮胎盤循環不全による胎児低酸素を示唆し、注意すべき所見。 ・変動一過性徐脈：急激な低下と回復を示し、形や子宮収縮との関係が一定しない。臍帯圧迫による。 ・遷延一過性徐脈：15bpm以上の心拍数低下が2分以上10分未満持続するもの。

胎児の状態の評価

胎児の健康状態が良好と判断できる状態（reassuring fetal status）とは、心拍数基線と基線細変動が正常範囲にあり、一過性頻脈を認め、一過性徐脈を認めない状態をいう。わが国では基線細変動と一過性徐脈の種類・程度の組み合わせにより、波形をレベル1（正常波形）からレベル5（異常波形・高度）の5段階に分類し、レベルに応じて経過観察、監視の強化、急速遂娩の準備・実行などの対応を決める。基線細変動の消失は、一過性徐脈を伴うと高いレベルに分類される重要な所見である。