収縮が強すぎると胎児は息切れする―遅発一過性徐脈と子宮胎盤血流

胎児心拍数陣痛図（CTG：cardiotocogram）でみられる一過性徐脈の種類と原因の組み合わせを問う問題である。

一過性徐脈の3つの型と機序

一過性徐脈は、子宮収縮（陣痛）とのタイミングと波形の形で分類し、それぞれ原因となる機序が違う。 ・早発一過性徐脈：子宮収縮とほぼ同時に始まり、収縮の頂点と心拍の最も低い点（最下点）が一致し、収縮の終わりとともに元に戻る。下がり方はゆるやか（心拍数の低下開始から最下点まで30秒以上）。子宮収縮で児頭が圧迫されて迷走神経が刺激される反射によるもので、通常は病的な意味が少ない。 ・遅発一過性徐脈：子宮収縮より遅れて始まり、最下点が収縮の頂点より遅れ、収縮が終わった後に回復する。下がり方はゆるやか。子宮収縮のたびに子宮胎盤の血流が減り、胎盤を通じた酸素の受け渡しが足りなくなって胎児が低酸素状態になることで起こる。胎児の低酸素を示す重要な所見である。 ・変動一過性徐脈：子宮収縮との時間関係が一定せず、急に下がって急に戻る（低下開始から最下点まで30秒未満）。形も深さも毎回異なる。臍帯圧迫によるものが代表である。

解き方

遅発一過性徐脈は「子宮胎盤循環の予備力が足りず、子宮収縮のたびに胎児への酸素供給が不足する状態」で生じる。子宮収縮が強すぎたり、頻繁すぎたり、長く続きすぎたりする過強陣痛では、収縮の間に胎盤の血流が回復しきらず胎児が低酸素になるため、遅発一過性徐脈の原因となる。他の選択肢は、それぞれ別のCTG所見と結びつけて覚えておく。

CTGの基本

・胎児心拍数基線の正常範囲：110～160 bpm。110 bpm未満を徐脈、160 bpmを超えるものを頻脈とする。 ・基線細変動：心拍の細かな揺らぎであり、正常は振幅6～25 bpm。胎児の自律神経の働きが保たれ、胎児の状態が良好なことを示す最も大事な指標の一つである。消失している場合は胎児の低酸素・アシドーシスが強く疑われる。 ・一過性頻脈：胎動などに伴う一時的な心拍上昇で、胎児が元気であることを示す（リアシュアリング）。

遅発一過性徐脈を起こす要因

子宮胎盤の血流や胎盤機能が落ちる状態全般が原因となる。 ・子宮側：過強陣痛、子宮収縮薬の過量投与、子宮破裂 ・胎盤側：常位胎盤早期剥離、妊娠高血圧症候群、胎児発育不全に関連する胎盤機能不全、過期妊娠 ・母体側：仰臥位低血圧症候群や硬膜外麻酔による低血圧、重い貧血、低酸素血症

その他のCTG所見と原因

・胎児頻脈：母体発熱、絨毛膜羊膜炎、胎児の低酸素の初期、母体に投与したβ刺激薬（リトドリン）、母体の甲状腺機能亢進症など ・サイナソイダルパターン：重い胎児貧血 ・遷延一過性徐脈：低下が2分以上10分未満続く徐脈。仰臥位低血圧、過強陣痛、臍帯脱出、急速な分娩進行など

過強陣痛

陣痛の強さ（子宮内圧）、周期、持続時間が、子宮口の開き具合ごとに定められた基準を超えて強すぎる・頻回すぎる・長すぎる状態である。子宮収縮薬の使用、児頭骨盤不均衡などの分娩の進みにくい状態が原因になりやすく、胎児機能不全や子宮破裂につながるおそれがある。

胎児機能不全の評価

分娩中は、基線細変動・心拍数基線・一過性徐脈の種類と程度を組み合わせて、胎児心拍数波形をレベル1（正常波形）からレベル5（異常波形〈高度〉）に分類する。レベル3～5（異常波形の軽度・中等度・高度）を胎児機能不全と判断し、体位変換、酸素投与、子宮収縮薬の減量・中止、急速遂娩の準備などの対応を行う。