急に落ちて急に戻る心拍―変動一過性徐脈に「まず」体位変換を選ぶ理由

所見の整理

・28歳、3妊2産の経産婦。妊娠41週0日（予定日超過）で入院し、41週1日からオキシトシンによる陣痛誘発を行っている。 ・推定胎児体重3,100gで、胎児発育に問題はない。 ・誘発開始から約9時間後に一過性の胎児徐脈が出現した。 ・内診：子宮口7cm開大、展退度90％、頸管は軟、児頭下降度SP－1cm、胎胞を触知（未破水）。すなわち分娩第1期の活動期であり、子宮口は全開大していない。

胎児心拍数陣痛図〈CTG〉の読み方

・心拍数基線：約150bpmで正常範囲（110〜160bpm）。 ・基線細変動：保たれている（中等度）。 ・一過性徐脈：子宮収縮に伴って、心拍数が約150bpmから90bpm前後まで急峻に（開始から最下点までが30秒未満で）低下し、1分前後で速やかに基線へ回復している。徐脈の形は収縮ごとに少しずつ異なる。 ・陣痛：おおむね2〜3分ごとに収縮がみられる。 ・図には母体心拍数（90〜100bpm前後）も同時に記録されており、胎児心拍と取り違えないよう注意する。 心拍数の低下が急速で、形や子宮収縮との時間関係が一定しないことから、変動一過性徐脈と判断する。早発一過性徐脈や遅発一過性徐脈は、子宮収縮に対応して緩やかに（30秒以上かけて）低下・回復する点で区別される。

病態と対応の考え方

変動一過性徐脈の主な原因は臍帯圧迫である。臍帯が子宮壁と胎児の間に挟まれるなどして圧迫されると、迷走神経反射や血流途絶により急激な徐脈が生じる。基線細変動が保たれていることから、胎児の低酸素・アシドーシスは現時点では進行していないと考えられる。 このような胎児心拍数パターン異常に対しては、まず原因検索とともに子宮内胎児蘇生の保存的処置を行い、改善しない場合や悪化する場合に急速遂娩を検討する。保存的処置には、母体の体位変換（側臥位など）、子宮収縮薬の減量・中止、酸素投与、輸液などがある。臍帯圧迫が疑われる変動一過性徐脈では、体位を変えて胎児と臍帯の位置関係を変え、圧迫の解除を図ることが最初に行う簡便で有効な対応である。同時に、オキシトシンによる過強陣痛の有無を確認し、必要に応じて減量・中止する。

一過性徐脈の分類

心拍数が基線から15bpm以上低下し、開始から元に戻るまで15秒以上2分未満のものを一過性徐脈という（2分以上10分未満は遷延一過性徐脈）。 ・早発一過性徐脈：子宮収縮とほぼ同時に緩やかに始まり、最下点が収縮のピークと一致する。児頭圧迫による迷走神経反射が原因で、基本的に病的意義は小さい。 ・遅発一過性徐脈：子宮収縮に遅れて緩やかに始まり、最下点が収縮のピークより遅れる。子宮胎盤循環不全による胎児の低酸素を反映し、注意を要する。 ・変動一過性徐脈：急速に（開始から最下点まで30秒未満）低下し、形や子宮収縮との関係が一定しない。主因は臍帯圧迫である。 ※「緩やか」と「急速」の境目は、開始から最下点までが30秒以上か未満かで判断する。

変動一過性徐脈の重症度

最下点や持続時間によって軽度と高度に分けられる。高度の変動一過性徐脈は、最下点が70bpm未満で持続が30秒以上のもの、または基線から最下点までの低下が60bpm以上で持続が60秒以上のものとされる。

胎児心拍数波形のレベル分類

日本産科婦人科学会のガイドラインでは、基線、基線細変動、一過性徐脈の種類と程度を組み合わせて、波形をレベル1（正常波形）からレベル5（異常波形・高度）の5段階に分類し、レベルに応じて経過観察、監視強化、保存的処置、急速遂娩の準備・実施などの対応を定めている。基線細変動の消失は胎児の状態悪化を示す重要な所見である。

子宮内胎児蘇生の主な保存的処置

・体位変換（側臥位など） ・子宮収縮薬（オキシトシンなど）の減量・中止 ・酸素投与 ・輸液（母体低血圧の是正） ・必要に応じた子宮収縮抑制 これらと並行して原因（臍帯圧迫、過強陣痛、母体低血圧、常位胎盤早期剝離など）を検索し、改善がなければ分娩進行度に応じて急速遂娩（子宮口全開大前であれば帝王切開、全開大後で条件を満たせば鉗子・吸引分娩）を選択する。

陣痛誘発と予定日超過

妊娠42週以降は過期妊娠とよばれ、胎盤機能低下や羊水過少による胎児機能不全、胎便吸引症候群などのリスクが高まる。そのため妊娠41週台で分娩誘発が検討される。羊水が少ないと臍帯圧迫を起こしやすく、変動一過性徐脈が出やすくなる点も押さえておきたい。オキシトシン使用中は過強陣痛に注意して胎児心拍数を連続監視する。