陣痛は十分、でも児頭が動かない―パルトグラムで見抜く分娩第2期の停止と吸引分娩

所見の整理

・36歳、2妊1産の経産婦。妊娠38週2日（正期産）で、妊娠経過に異常はない。 ・午前5時、就寝中に羊水流出感を自覚。内診で水様性分泌物があり、BTB（ブロモチモールブルー）試験紙が青変していることから破水と診断される。腟内は通常酸性で試験紙は黄色のままだが、羊水は弱アルカリ性のため青く変わる。陣痛が始まる前の破水であり、前期破水と考えられる。 ・入院時（午前7時）：子宮口3cm開大、展退度60％、頸管は軟、児頭下降度SP±0cm。 ・午後1時の内診：児頭の矢状縫合が母体骨盤の縦径（前後径）に一致し、小泉門を12時方向（母体の前方＝恥骨側）に触知する。児頭は第2回旋を終えて前方後頭位となっており、回旋異常はない。 ・胎児心拍数陣痛図：基線145bpm（正常）、基線細変動は中等度（正常）、繰り返す早発一過性徐脈。早発一過性徐脈は児頭圧迫による迷走神経反射で起こる良性のパターンであり、胎児の状態は良好（胎児機能不全はない）と判断できる。

パルトグラムの読み取り

・陣痛：陣痛周期は午前7時の約8分から短縮し、午前11時以降は約3分で一定。陣痛持続時間も約30秒から延長し、午前10時以降は約50秒で一定。陣痛の強さ・頻度は十分であり、微弱陣痛ではない。 ・子宮口開大度：3cm（7時）→5cm（8時）→7cm（9時）→全開大10cm（10時）と順調に進行し、午前10時に分娩第2期に入った。 ・児頭下降度：SP±0cm（7時）から徐々に下降し、午前11時にSP＋4cmに達したが、その後午後1時まで2時間変化がない。

評価

経産婦の分娩第2期は通常1時間以内で終わることが多いが、本例は子宮口全開大から3時間が経過し、児頭はSP＋4cmで2時間停滞している。陣痛は十分であるにもかかわらず進行がないため、分娩第2期遷延・分娩停止と判断する。 児頭は骨盤出口部付近まで十分に下降し、回旋も正常で、子宮口全開大・既破水・正期産という条件がそろっている。このような状況での分娩停止には、経腟的な急速遂娩である吸引分娩（または鉗子分娩）が適応となる。胎児の状態が良好でも、長時間の分娩停滞は母体の疲労、産道の損傷、感染（破水から長時間経過）、胎児の状態悪化のリスクを高めるため、漫然と待機すべきではない。

分娩経過の区分

・分娩第1期：陣痛発来（陣痛周期10分以内または1時間に6回以上の規則的な収縮）から子宮口全開大まで。 ・分娩第2期：子宮口全開大から児娩出まで。通常、初産婦で1〜2時間、経産婦で30分〜1時間程度。 ・分娩第3期：児娩出から胎盤娩出まで。

破水の時期による分類

・前期破水：陣痛発来前の破水 ・早期破水：陣痛発来後、子宮口全開大前の破水 ・適時破水：子宮口全開大の頃の破水 ・遅滞破水：全開大後も破水せず、胎胞が排臨するもの

パルトグラム

子宮口開大度と児頭下降度（必要に応じて陣痛周期・持続時間）を経時的に記録したグラフであり、分娩の進行を視覚的に評価し、遷延や停止を早期に発見するために用いられる。

児頭下降度（ステーション）

坐骨棘を結ぶ線を基準（SP±0cm）とし、それより上をマイナス、下をプラスで表す。SP±0cmは児頭最大周囲径がほぼ骨盤入口を通過した状態（固定・嵌入）を示し、プラスの値が大きいほど骨盤出口に近づく。SP＋4〜＋5cm程度では児頭は骨盤底・出口部に達している。

児頭の回旋

第1回旋（屈曲）、第2回旋（内回旋：矢状縫合が骨盤入口では横径、出口では縦径に一致し、小泉門が前方へ）、第3回旋（伸展）、第4回旋（外回旋）の順に進む。小泉門が前方（12時方向）にある前方後頭位が正常であり、小泉門が後方にあれば後方後頭位という回旋異常である。

吸引分娩の主な要件

・子宮口全開大かつ破水していること ・児頭が骨盤内へ十分に下降していること ・児頭骨盤不均衡がないこと ・原則として妊娠34週以降（早産児では頭蓋内出血などのリスクが高い） ・胎位・回旋が確認されていること 吸引の回数や総牽引時間には上限が設けられており、一定の回数・時間で娩出できない場合は帝王切開などへ切り替える。

早発一過性徐脈

子宮収縮とほぼ同時に緩やかに始まり、最下点が収縮のピークと一致し、収縮の終わりとともに回復する一過性徐脈である。児頭が産道で圧迫されて生じる迷走神経反射によるもので、胎児の低酸素を示すものではない。分娩第1期後半から第2期によくみられる。