750gの赤ちゃんのお腹が張ったら―側臥位の1枚が暴く新生児の消化管穿孔
第114回医師国家試験 A問題 第56問
国試問題にチャレンジ
日齢6の新生児。NICUに入院中である。常位胎盤早期剝離のため緊急帝王切開で出生した。在胎26週4日，出生体重750gであった。出生6分で気管挿管が行われ，10分後には開眼した。その後NICU入院となり，呼吸管理を受けている。入院後，経口胃管を挿入し，日齢1から少量のミルクを開始した。本日，ミルク注入前に胃内にミルクが残っており，腹部が軽度膨満していた。体温36.7℃。心拍数124/分，整。血圧52/24mmHg。呼吸数48/分。SpO2 99％（FIO2 0.25）。大泉門は平坦で，心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は軽度膨満があり，腸雑音は減弱している。四肢の運動があり，筋緊張に異常を認めない。胸腹部エックス線写真（臥位正面および左側臥位正面像）（A）（B）を別に示す。 考えられる疾患はどれか。
- a.気胸
- b.肝腫瘍
- c.消化管穿孔
- d.消化管閉鎖
- e.横隔膜ヘルニア
対話形式の解説
ドクター
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超低出生体重児が経腸栄養開始後に胃内残渣の増加、腹部膨満、腸雑音の減弱をきたしたら、壊死性腸炎や消化管穿孔を疑う必要があります。立位撮影が難しい新生児では、左側臥位正面像（デクビタス撮影）で上側となる肝臓外側に集まる遊離ガスを確認し、気腹があれば消化管穿孔と判断します。原因には壊死性腸炎のほか、超早産児に多い限局性腸穿孔や胃穿孔があり、壊死性腸炎では腸管壁内ガスや門脈内ガスが特徴です。消化管閉鎖では口側腸管の拡張と肛門側のガス欠如、横隔膜ヘルニアでは胸腔内の腸管ガスがみられ、腸管外ガスの有無が鑑別の鍵になります。遊離ガスは外科的治療の適応であり、NICUでの小さな腹部サインを見逃さず画像診断につなげる力が、早産児の救命に直結します。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・在胎26週4日、出生体重750gで出生した日齢6の児である。出生体重1,000g未満なので超低出生体重児、在胎28週未満なので超早産児にあたる。常位胎盤早期剝離による緊急帝王切開で生まれ、出生直後から気管挿管・人工呼吸管理を受けている。 ・日齢1から経管で少量のミルクを開始していたが、本日、注入前の胃内にミルクが残っており（胃内残渣の増加）、腹部の軽度膨満と腸雑音の減弱がみられる。これらは腸管の蠕動低下、すなわち腹部に何らかの異常が起きていることを示すサインである。 ・バイタルサインは大きく崩れておらず、FIO2 0.25でSpO2 99％と呼吸状態は安定している。大泉門は平坦、心音・呼吸音に異常はなく、四肢の動きや筋緊張も保たれているので、頭蓋内・心肺・神経系の急性異常を示唆する所見はない。
画像の読み方
・臥位正面像（A）では腸管ガスが多く腹部は膨隆している。肺野に明らかな虚脱や腸管ガス像はなく、横隔膜の輪郭も保たれている。 ・左側臥位正面像（B）は、左を下にして横向きに寝かせ、X線を水平方向に当てて撮影する方法（デクビタス撮影）である。この体位では右側腹部（肝臓の外側）が最も高い位置になるため、腹腔内に漏れ出た遊離ガス（free air）がそこに集まり、肝臓と腹壁の間に帯状・三日月状の透亮像として写る。本例ではこの部位に大きなガス像がみられ、腸管の外に空気がある、すなわち消化管穿孔（気腹）を示している。 ・新生児は立位撮影が難しいため、気腹の確認には左側臥位正面像（または仰臥位側面のcross-table lateral像）が用いられる。
診断へのプロセス
超低出生体重児が人工呼吸管理中に、経腸栄養開始後に胃内残渣増加・腹部膨満・腸雑音減弱をきたし、画像で遊離ガスを認める。したがって消化管穿孔と診断できる。背景には新生児壊死性腸炎（NEC）や、超早産児に多い限局性腸穿孔（特発性腸穿孔）、胃穿孔などが考えられる。いずれも新生児外科の緊急疾患であり、ただちに外科的対応（開腹手術や腹腔ドレナージ）を考える必要がある。
選択肢考察
- ×a. 気胸
気胸は胸腔内に空気がたまり肺が虚脱する病態で、人工呼吸管理中の早産児では起こりやすい合併症の一つである。しかし本例では呼吸音に異常がなく、SpO2も保たれ、胸部の写真でも肺の虚脱や胸膜腔の透亮像はみられない。主な所見は腹部にあり、気胸では説明できない。
- ×b. 肝腫瘍
新生児の肝腫瘍（肝芽腫、血管腫など）は肝腫大による腹部膨満や横隔膜挙上を起こしうるが、単純X線では軟部組織陰影の拡大として写り、腸管外のガス像を説明できない。早産児は肝芽腫のリスク因子とされるが、日齢6で急に胃内残渣と腸雑音減弱が出現した経過にも合わない。
- ○c. 消化管穿孔
左側臥位正面像で、上側となる右側腹部の肝臓外側に腸管外の大きなガス像があり、腹腔内遊離ガス（気腹）と判断できる。これは消化管穿孔を示す。超低出生体重児・人工呼吸管理・経腸栄養開始後という背景に、胃内残渣増加・腹部膨満・腸雑音減弱が加わった経過とも合う。原因としては新生児壊死性腸炎、限局性腸穿孔、胃穿孔などが考えられる。
- ×d. 消化管閉鎖
消化管閉鎖は先天性の疾患で、多くは胎児期の羊水過多や、出生後早期の胆汁性嘔吐・腹部膨満で見つかる。X線では閉鎖部より口側の腸管が拡張し（十二指腸閉鎖のdouble bubble signなど）、閉鎖部より肛門側にはガスがほとんどみられない。本例ではガスが腹部全体の腸管に分布しており、閉鎖の像ではない。さらに、腸管の外にガスがある所見は閉鎖だけでは説明できない。腹部膨満と大きなガス像から閉鎖と取り違えないよう注意する。
- ×e. 横隔膜ヘルニア
先天性横隔膜ヘルニアは、横隔膜の欠損部から腹部の臓器が胸腔内へ入り込む先天性疾患で、多くは左側（Bochdalek孔）に起こる。肺低形成や新生児遷延性肺高血圧症を伴い、出生直後から重い呼吸障害を示すことが多い。X線では胸腔内に腸管ガス像がみられ、縦隔が反対側へ偏る。本例では胸腔内に腸管ガスはなく、呼吸状態も安定しているので否定的である。
新生児の消化管穿孔の主な原因
・新生児壊死性腸炎（NEC）: 腸管の未熟性、虚血、経腸栄養、腸内細菌などが重なって腸管が壊死する疾患である。早産・低出生体重児に多く、新生児期の外科的急性腹症で最も頻度が高い。症状は胃内残渣増加、腹部膨満、血便、無呼吸・徐脈などである。X線では腸管壁内ガス（pneumatosis intestinalis）、門脈内ガス、腸管の固定拡張がみられ、穿孔すると遊離ガスが出現する。重症度の評価には修正Bell分類が用いられる。 ・限局性腸穿孔（特発性腸穿孔、SIP）: 超低出生体重児の生後早期（多くは2週以内）に、回腸末端付近に孤立性の穿孔が生じる。NECと違って広範な腸管壊死や腸管壁内ガスを伴わないことが多い。インドメタシン（動脈管閉鎖目的）や副腎皮質ステロイドの使用との関連が指摘されている。 ・新生児胃穿孔: 胃壁の虚血・壊死により、主に大弯側に穿孔が起こる。仮死、低出生体重、心疾患などに合併することがあり、大量の気腹を呈して予後不良になりやすい。胃管による機械的損傷や、過剰な陽圧換気による胃の過膨張も原因となりうる。
気腹のX線所見
・新生児では立位撮影が難しいため、左側臥位正面像（デクビタス撮影）またはcross-table lateral像で、上側となる部位にたまる遊離ガスを確認する。 ・仰臥位正面像でも、大量の気腹では腹部中央が楕円形に明るくなるfootball sign、腸管壁の内外両側にガスがあるため壁が線状に見えるRigler sign、肝臓の透過性亢進などがみられることがある。
治療
穿孔例は外科的治療の適応で、開腹して病変腸管を切除し人工肛門を造設することが多い。全身状態が悪い超低出生体重児では、まず腹腔ドレナージを行うこともある。並行して絶食、胃管による減圧、広域抗菌薬投与、循環・呼吸管理を行う。
POINT
・超低出生体重児が経腸栄養開始後に胃内残渣増加・腹部膨満・腸雑音減弱をきたしたら、壊死性腸炎や消化管穿孔を疑う。 ・新生児の気腹は左側臥位正面像で確認する。上側になる肝臓外側に遊離ガスがたまる。 ・NECの特徴的X線所見は腸管壁内ガスと門脈内ガスで、遊離ガスは穿孔を意味し手術適応となる。 ・消化管閉鎖では閉鎖部より口側の腸管拡張と肛門側のガス欠如がみられ、腸管外ガスはみられない。横隔膜ヘルニアでは胸腔内に腸管ガスがみられる。