血尿の源は腎盂にあり―腎細胞癌と取り違えない腎盂癌の「再発は膀胱」

所見の整理

・77歳の男性。3か月前から間欠的に肉眼的血尿があり、2日前から持続している。疼痛や発熱などの随伴症状はなく、無症候性肉眼的血尿である。 ・喫煙歴は20本/日×50年（ブリンクマン指数1,000）と重い喫煙者である。喫煙は尿路上皮癌の最大の危険因子である。 ・尿沈渣で赤血球100以上/HPFと高度の血尿がある。 ・軽度の貧血（Hb 12.9g/dL）を認めるが、腎機能（尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL）は正常である。 ・尿細胞診クラスⅤは、悪性細胞が確実に存在することを意味し、尿路上皮癌を強く示唆する。 ・造影CTでは右腎盂内に造影効果の乏しい腫瘤があり、腎実質から外へ突出する腫瘍ではなく、腎盂の内腔を占める病変である。患側は造影剤の排泄が遅れており、尿の通過障害を伴っている。

診断へのプロセス

高齢の喫煙男性に生じた無症候性肉眼的血尿では、まず膀胱癌・腎盂癌・尿管癌といった尿路上皮癌を考える。腎腫瘤を伴う血尿では腎細胞癌も鑑別に挙がるが、腎細胞癌は腎実質（尿細管上皮）から発生し、多血性で造影早期に強く染まり、尿細胞診は通常陰性である。本例は尿細胞診がクラスⅤで、CTで腎盂内腔に乏血性の腫瘍があることから、右腎盂癌（尿路上皮癌）と診断できる。

設問の考え方

腎盂癌は膀胱癌と同じ尿路上皮から発生する癌であり、組織型・発生部位・画像所見・再発形式を腎細胞癌と区別して理解しているかが問われている。尿路上皮癌は尿路のどこにでも同時性・異時性に多発する性質（多中心性発生）があり、腎盂癌治療後の再発は膀胱に多い。

上部尿路上皮癌（腎盂癌・尿管癌）の概要

・尿路上皮癌のうち腎盂・尿管に発生するもので、尿路上皮癌全体の5〜10%程度を占める。高齢男性に多い。 ・危険因子：喫煙（最重要）、芳香族アミン（ベンジジン、β-ナフチルアミンなど染料関連の化学物質）への職業曝露、フェナセチンの長期使用、アリストロキア酸（バルカン腎症）、シクロホスファミド、Lynch症候群など。 ・症状：無症候性肉眼的血尿が最も多い。凝血塊や腫瘍による尿路閉塞で側腹部痛（疝痛）や水腎症をきたすこともある。 ・診断：尿細胞診（腎盂尿・尿管尿の選択的採取も有用）、CTウログラフィー（排泄相で陰影欠損）、逆行性腎盂造影、尿管鏡による観察・生検。膀胱癌の合併の有無を膀胱鏡で必ず確認する。 ・治療：限局例の標準治療は腎尿管全摘除術＋膀胱部分切除（膀胱カフ切除）である。尿管を残すと残存尿管に再発しやすく、尿流がないため血尿などの症状も出にくいので、尿管を膀胱壁内部まで含めて摘出する。低リスクの限局例では内視鏡的治療も選択肢となる。進行例ではプラチナ製剤を中心とした化学療法や免疫チェックポイント阻害薬を用いる。 ・術後：膀胱内再発が多いため、膀胱鏡・尿細胞診による定期的な経過観察を行う。

腎盂癌と腎細胞癌の比較

・発生母地：腎盂癌は尿路上皮、腎細胞癌は尿細管上皮（淡明細胞型は近位尿細管） ・組織型：腎盂癌は尿路上皮癌、腎細胞癌は淡明細胞型が最多 ・尿細胞診：腎盂癌で陽性になりうる、腎細胞癌では通常陰性 ・造影CT：腎盂癌は乏血性で排泄相の陰影欠損、淡明細胞型腎細胞癌は早期濃染とwashout ・関連遺伝子・疾患：腎盂癌はLynch症候群、淡明細胞型腎細胞癌はVHL遺伝子・von Hippel-Lindau病 ・手術：腎盂癌は腎尿管全摘除術＋膀胱カフ切除、腎細胞癌は根治的腎摘除術または腎部分切除術 ・再発・転移：腎盂癌は膀胱内再発が多い、腎細胞癌は肺・骨などへの血行性転移が多い