小さな腎癌は「取って、残す」―健診で見つかった腎腫瘤と腎部分切除術

所見の整理

・52歳の男性。人間ドックの腹部超音波で、症状のない左腎腫瘤を偶然指摘された。 ・腹部に腫瘤は触れない。尿潜血が＋だが、尿沈渣に異常はない。 ・Hb 14.8g/dL、Ca 9.1mg/dLはいずれも正常で、腫瘍随伴症候群（多血症、高Ca血症など）を示す所見はない。クレアチニン0.9mg/dLで腎機能は保たれている。 ・腹部造影CTでは、左腎の中ほどに腎の輪郭から外側へ突出する約2cmの腫瘤があり、動脈相で強く造影される（多血性）。 ・胸部CTと骨シンチグラフィーに異常はなく、肺転移や骨転移はない。

診断へのプロセス

偶然見つかった腎腫瘤の鑑別には、腎細胞癌（淡明細胞型が最も多い）、腎嚢胞、腎血管筋脂肪腫（AML：脂肪・平滑筋・血管から成る良性腫瘍）、オンコサイトーマなどがある。中年男性で、造影早期に強く染まる充実性の腫瘤であることから、淡明細胞型腎細胞癌が最も考えられる。AMLは通常、腫瘤内の脂肪成分（CTで負のCT値）で見分けるが、脂肪の乏しいAMLは画像だけでは区別が難しいこともある。 病期は、腫瘍径4cm以下で腎に限局しているためT1a、リンパ節転移・遠隔転移がないためN0M0となり、Stage Iの小径腎癌である。

設問の考え方

転移のない限局性腎細胞癌は手術で根治を目指す。とくにT1a（4cm以下）では、腫瘍を確実に取り切ったうえで正常な腎組織を残す腎部分切除術が標準である。腎機能を残すことは、将来の慢性腎臓病や心血管イベントのリスクを減らすことにつながる。本例の腫瘍は外側に突出しており、腎門部の血管や腎盂から離れているので、部分切除がしやすい位置にある。

腎細胞癌の概要

・腎の尿細管上皮から発生する腺癌で、組織型は淡明細胞型が約7〜8割を占める。次いで乳頭状、嫌色素性などがある。 ・危険因子には喫煙、肥満、高血圧、長期透析（後天性嚢胞性腎疾患）、von Hippel-Lindau病（VHL遺伝子の異常）などがある。 ・古典的な三主徴（血尿、腹部腫瘤、側腹部痛）がそろうのは進行例であり、現在は健診や他疾患の画像検査で偶然見つかる例が多い。 ・腫瘍随伴症候群として、多血症（エリスロポエチン産生）、高Ca血症（PTHrP産生）、発熱、肝機能障害（Stauffer症候群）などがある。 ・造影CTでは、淡明細胞型は早期相で強く染まり、後期相で造影剤が速やかに抜けるパターンをとる。

TNM分類（T因子）

・T1a：4cm以下で腎に限局 ・T1b：4cmを超え7cm以下で腎に限局 ・T2：7cmを超え腎に限局 ・T3：腎静脈・下大静脈への進展や、腎周囲脂肪組織への浸潤（Gerota筋膜を越えない） ・T4：Gerota筋膜を越える浸潤、または同側副腎への連続性浸潤

病期に応じた治療

・T1a：腎部分切除術が標準（腹腔鏡下・ロボット支援下）。手術リスクが高い人では、凍結療法・ラジオ波焼灼療法などの局所療法や、経過観察（積極的監視）も選択肢となる。 ・T1b〜T2：部分切除が可能なら部分切除、難しければ根治的腎摘除術。 ・局所進行（静脈内腫瘍塞栓など）：腫瘍塞栓の摘除を含む根治的腎摘除術。 ・転移性・切除不能：免疫チェックポイント阻害薬（単独または併用）や分子標的薬（チロシンキナーゼ阻害薬、mTOR阻害薬）。腎細胞癌は放射線療法や殺細胞性抗癌薬が効きにくい。

上部尿路上皮癌との対比

腎盂・尿管の尿路上皮癌は、標準術式が腎尿管全摘除術（膀胱部分切除を含む）で、進行例ではプラチナ製剤を中心とする化学療法が効く。腎細胞癌とは治療体系がまったく異なる。