尿管癌術後の膀胱鏡で見つかった乳頭状腫瘍―まずは「切って調べる」TURBTから

所見の整理

・82歳男性。2年前に右尿管癌で右腎尿管全摘除術を受け、経過観察中である。自覚症状はない。 ・尿潜血＋、沈渣赤血球10～19/HPF → 顕微鏡的血尿。尿蛋白は陰性で円柱もなく、糸球体性血尿を示す所見はない。白血球は少なく、尿路感染も考えにくい。 ・BUN 35mg/dL、Cr 1.7mg/dL → 腎機能は軽度～中等度に低下している。片腎となったことと年齢による影響が考えられる。 ・膀胱鏡で膀胱粘膜から隆起する乳頭状の腫瘍を認める。 ・胸腹部造影CTで遠隔転移はない。

診断に至る考え方

腎盂・尿管・膀胱の内腔を覆う尿路上皮から生じる癌（尿路上皮癌）は、時間や場所を変えて多発しやすい（異時性・多中心性発生）。上部尿路（腎盂・尿管）の尿路上皮癌を手術した後は、20～50%程度に膀胱内再発が起こるとされ、定期的な膀胱鏡と尿細胞診による監視が欠かせない。本例はその経過観察で、無症候性の顕微鏡的血尿と膀胱鏡での乳頭状腫瘍が見つかっており、尿路上皮癌の膀胱内再発（膀胱癌）と考えられる。乳頭状で有茎性に見える腫瘍は、筋層に達しない筋層非浸潤性膀胱癌であることが多い。

設問の考え方

膀胱腫瘍を見つけた際の最初の処置は、経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT：transurethral resection of bladder tumor）である。TURBTは、(1) 腫瘍を切除して組織型と悪性度（grade）を確定する診断、(2) 筋層まで含めて切除し深達度（T分類）を判定する病期診断、(3) 筋層非浸潤性であれば腫瘍を取り切る治療、の3つを同時に担う。膀胱全摘除術や膀胱内注入療法などその後の方針は、TURBTで得た病理所見をもとに決める。

尿路上皮癌の特徴

・腎盂、尿管、膀胱、尿道の内腔を覆う尿路上皮から発生する。危険因子は喫煙が最大で、芳香族アミン（染料工業など）への職業曝露、シクロホスファミド、フェナセチン乱用、ヒ素なども知られる。 ・典型的な症状は無症候性肉眼的血尿である。 ・時間的・空間的に多発しやすい（field cancerization：尿路上皮全体が発癌刺激を受けている、癌細胞の尿流による播種などで説明される）。上部尿路癌の術後は膀胱再発が多いため、膀胱鏡と尿細胞診による定期的な経過観察を行う。逆に膀胱癌患者に上部尿路癌が起こることもある。 ・上部尿路癌の標準手術は腎尿管全摘除術で、尿管口周囲の膀胱壁も一緒に切除する（膀胱カフ切除）。

膀胱癌の治療の流れ

1. 膀胱鏡で腫瘍を確認 → TURBTで組織診断・深達度診断（筋層浸潤が強く疑われる場合はTURBT前にMRIで深達度を評価することが推奨される） 2. 筋層非浸潤性膀胱癌（Ta、T1、CIS）：TURBTで切除。腫瘍数・大きさ・悪性度・T1かどうか・CISの有無からリスク分類し、低リスクでは術直後の抗癌薬単回注入、中～高リスクではBCGまたは抗癌薬の維持注入を行う。T1や高異型度では、残存腫瘍を確かめるため再度TURBT（2nd TUR）を行うことがある。 3. 筋層浸潤性膀胱癌（T2以上）：シスプラチンを含む術前化学療法のあと膀胱全摘除術と尿路変向術（回腸導管、自排尿型代用膀胱など）を行うのが標準である。手術が難しい例や膀胱温存を希望する例では、TURBT・化学療法・放射線療法を組み合わせた集学的治療を行う。 4. 転移性：全身化学療法、免疫チェックポイント阻害薬、抗体薬物複合体などを用いる。