口内炎・陰部潰瘍・そして片脚の腫れ―一元的に説明する「血管型Behçet病」
第114回医師国家試験 A問題 第39問
国試問題にチャレンジ
44歳の女性。左下肢の腫脹を主訴に来院した。1年前から発熱と口腔内や陰部に痛みを伴うびらんと潰瘍，移動性の関節痛，下腿から足部の頭尾方向に延びる発赤を伴う有痛性皮疹を繰り返していた。3週前から左下腿の腫脹，疼痛が出現し改善しないため受診した。意識は清明。身長158cm，体重45kg。体温39.9℃。脈拍100/分，整。血圧96/60mmHg。口唇粘膜にアフタ性口内炎を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。表在リンパ節の腫大を認めない。左下腿から足関節部にかけて軽度の熱感を認める。四肢関節に腫脹や圧痛を認めない。尿所見：蛋白（－），潜血（－），白血球3＋。検査所見：赤沈73mm/1時間。血液所見：赤血球354万，Hb 9.1g/dL，Ht 28％，白血球8,400（桿状核好中球5％，分葉核好中球67％，好酸球1％，単球10％，リンパ球17％），血小板36万，PT-INR 1.2（基準0.9～1.1），APTT 27.8秒（基準対照32.2），フィブリノゲン525mg/dL（基準186～355），Dダイマー4.1 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白7.3g/dL，アルブミン2.3g/dL，AST 14 U/L，ALT 11 U/L，LD 144 U/L（基準120～245），尿素窒素9.1mg/dL，クレアチニン0.4mg/dL，CK 51 U/L（基準30～140）。CRP 12mg/dL。両下肢の写真（A）及び鼠径部の造影CT（B）を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
- a.Behçet病
- b.高安動脈炎
- c.壊死性筋膜炎
- d.抗リン脂質抗体症候群
- e.May-Thurner（腸骨静脈圧迫）症候群
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
片側の下肢腫脹で深部静脈血栓症を認めたときは、血栓の背景にある疾患まで考えることが重要です。再発性の口腔内アフタ、有痛性の外陰部潰瘍、静脈に沿った有痛性発赤（皮下の血栓性静脈炎）という3主症状に関節炎を伴えばBehçet病（不全型）であり、下肢DVTは特殊病型である血管型Behçet病と位置づけられます。抗リン脂質抗体症候群やMay-Thurner症候群は血栓は説明できても粘膜潰瘍や強い全身炎症を説明できず、壊死性筋膜炎は急速進行の重症感染症、高安動脈炎は動脈の大型血管炎である点で合いません。血管型Behçet病の血栓は血管壁の炎症によるため、ステロイドや免疫抑制薬などによる炎症の制御が治療の中心となり、肺動脈瘤合併時の抗凝固療法には注意が必要です。複数の症状を一元的に説明する診断を探す姿勢は、膠原病をはじめ全身疾患を診るうえでの基本となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・44歳の女性。主訴は左下肢の腫脹で、片側性である。片側の下肢腫脹では、全身性浮腫（心不全・腎疾患・低栄養など）よりも、静脈還流の障害（血栓、外からの圧迫）や局所の炎症（感染、血管炎など）を考える。 ・1年前から以下を繰り返している。 ①発熱 ②口腔内と陰部の有痛性びらん・潰瘍 ③移動性の関節痛 ④下腿から足部へ頭尾方向（体軸方向）に延びる、発赤を伴う有痛性皮疹：静脈の走行に沿った線状の発赤であり、皮下の血栓性静脈炎を示唆する。 ・3週前から左下腿の腫脹・疼痛が続く。 ・身体所見：39.9℃の高熱、頻脈（100/分）、血圧はやや低め。口唇粘膜にアフタ性口内炎。左下腿〜足関節部に軽度の熱感。関節の腫脹・圧痛はない。 ・検査所見：赤沈73mm/1時間、CRP 12mg/dLと炎症反応が強い。Hb 9.1g/dLの貧血で、MCV（平均赤血球容積）＝Ht(%)×10÷赤血球数(×10⁶/μL)＝28×10÷3.54＝280÷3.54≒79fLの軽度の小球性貧血である。アルブミン2.3g/dLと低下し、慢性炎症による貧血・消耗が考えられる。フィブリノゲン高値は炎症（急性期反応）を反映する。Dダイマー4.1μg/mLの上昇は、体内でフィブリン血栓ができて溶かされていること、すなわち血栓の存在を示唆する。尿中白血球3＋は尿路の炎症を示すが、本例の診断の決め手にはならない。 ・画像：両下肢の写真（A）では左下腿から足部が右に比べて明らかに腫れ、発赤している。鼠径部の造影CT（B）では左大腿静脈内に造影されない欠損（血栓）があり、静脈壁周囲に造影効果を伴う。左大腿静脈の深部静脈血栓症（DVT）と静脈周囲の炎症の所見である。
診断へのプロセス
Behçet病の主症状は、①口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍、②皮膚症状（結節性紅斑様皮疹、皮下の血栓性静脈炎、毛嚢炎様・痤瘡様皮疹）、③眼症状（ぶどう膜炎）、④外陰部潰瘍の4つである。本例では口腔内アフタ、陰部潰瘍、皮膚症状（血栓性静脈炎）の3つの主症状がそろい、さらに副症状である関節炎（変形や強直を伴わない移動性の関節痛）を伴う。眼症状がないため病型は不全型となる。 そのうえで、今回の左下肢腫脹は大腿静脈の深部静脈血栓症によるものであり、Behçet病の特殊病型である血管型Behçet病（血管Behçet）と考えられる。Behçet病の血管病変は静脈系、特に下肢の深部静脈血栓症が最も多い。 以上から、口腔・陰部潰瘍、皮膚症状、関節症状、深部静脈血栓症を一元的に説明できるBehçet病が最も考えられる。
選択肢考察
- ○a. Behçet病
口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍、有痛性の外陰部潰瘍、皮膚症状（静脈に沿った有痛性の発赤＝皮下の血栓性静脈炎）という3つの主症状に、副症状の関節炎を伴い、Behçet病（眼症状がないため不全型）の診断を満たす。さらに造影CTで左大腿静脈の血栓を認め、血管病変を伴う血管型Behçet病と考えられる。強い炎症反応、慢性炎症による貧血や低アルブミン血症も矛盾しない。Behçet病の血管病変は静脈血栓が多く、下肢のDVTが最も頻度が高い。
- ×b. 高安動脈炎
高安動脈炎（大動脈炎症候群）は大動脈とその主要分枝を侵す大型血管炎で、若年女性に多い。発熱や倦怠感などの全身症状に加え、上肢の脈拍減弱・血圧左右差、血管雑音、大動脈弁閉鎖不全症などをきたす。主に動脈を侵す疾患であり、本例の静脈血栓や口腔・陰部の潰瘍は説明できない。なお、高安動脈炎はHLA-B52と、Behçet病はHLA-B51との関連が知られる。
- ×c. 壊死性筋膜炎
壊死性筋膜炎は、A群β溶血性レンサ球菌や複数菌の混合感染などにより、浅筋膜に沿って急速に壊死が広がる重症軟部組織感染症である。発赤・腫脹に比して不釣り合いな激痛、皮膚の紫斑・水疱、急速な進行、敗血症性ショックをきたし、緊急のデブリドマンが必要となる。本例は3週間持続する比較的ゆるやかな経過で、CTでも筋膜に沿ったガスや液体貯留ではなく静脈内血栓を認めており、また1年来の口腔・陰部潰瘍も説明できない。
- ×d. 抗リン脂質抗体症候群
抗リン脂質抗体症候群は、抗カルジオリピン抗体、ループスアンチコアグラント、抗β2グリコプロテインI抗体などの抗リン脂質抗体により、動脈・静脈の血栓症や習慣流産などの妊娠合併症をきたす疾患である。原発性のほか、SLEに続発することが多い。深部静脈血栓症は説明できるが、口腔・陰部の有痛性潰瘍、血栓性静脈炎を繰り返す皮疹、強い炎症反応といった本例の全体像は説明できない。また、ループスアンチコアグラントが陽性であればAPTTの延長がみられることが多いが、本例ではAPTTの延長はない。
- ×e. May-Thurner（腸骨静脈圧迫）症候群
May-Thurner症候群は、左総腸骨静脈が前方を走る右総腸骨動脈と後方の腰椎との間に挟まれて圧迫され、狭窄をきたす状態である。左下肢のDVTが多い理由の一つとされ、無症状の人も含めると成人のかなりの割合（約2割とする報告がある）に解剖学的な圧迫がみられる。本例の左下肢DVTの説明にはなりうるが、1年来の発熱、口腔・陰部潰瘍、移動性関節痛、血栓性静脈炎の反復といった全身性の炎症所見は説明できない。また提示された画像は鼠径部の大腿静脈レベルであり、腸骨静脈の圧迫を示す所見ではない。
Behçet病の概要
・口腔粘膜、皮膚、眼、外陰部を中心に、急性炎症発作を繰り返す原因不明の全身性炎症性疾患である。好中球の機能亢進が病態に関わるとされ、HLA-B51との関連が強い。 ・日本を含むシルクロード沿いの地域に多く、20〜40歳代に発症しやすい。
主症状（4つ）
①口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍：ほぼ必発で、初発症状となることが多い。 ②皮膚症状：結節性紅斑様皮疹、皮下の血栓性静脈炎、毛嚢炎様皮疹・痤瘡様皮疹。皮膚の被刺激性亢進（採血部位などに膿疱ができる＝針反応陽性）もみられる。 ③眼症状：ぶどう膜炎（虹彩毛様体炎、網膜ぶどう膜炎）。前房蓄膿が特徴的で、失明の原因となりうる。 ④外陰部潰瘍：疼痛の強い深い潰瘍で、瘢痕を残しやすい。
副症状
変形や強直を伴わない関節炎、副睾丸炎（精巣上体炎）、回盲部潰瘍に代表される消化器病変、血管病変、中枢神経病変。
病型（厚生労働省の診断基準による）
・完全型：経過中に4主症状が出現したもの。 ・不全型：3主症状、または2主症状と2副症状、または典型的眼症状とその他の1主症状か2副症状が出現したもの。 ・特殊病型：腸管型、血管型、神経型。いずれも予後に影響する重要な病変である。
血管型Behçet病
・静脈病変が多く、下肢の深部静脈血栓症が代表的である。上大静脈・下大静脈・肝静脈（Budd-Chiari症候群）の血栓も起こりうる。 ・動脈病変として、動脈瘤（特に肺動脈瘤は喀血の原因となり致死的）や動脈閉塞がある。 ・男性に多いとされる。 ・血栓は血管壁の炎症によって生じるため、治療の中心は副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬（アザチオプリン、シクロホスファミドなど）、TNF阻害薬（インフリキシマブなど）による炎症の抑制である。抗凝固療法は症例に応じて併用を検討するが、肺動脈瘤の合併がある場合は出血の危険があるため慎重を要する。
その他の治療
・粘膜皮膚症状：局所ステロイド、コルヒチン、アプレミラスト（PDE4阻害薬、口腔潰瘍に適応）。 ・眼症状：コルヒチン、シクロスポリン、インフリキシマブ・アダリムマブなど。
片側下肢腫脹の鑑別
深部静脈血栓症（基礎疾患としてBehçet病、抗リン脂質抗体症候群、悪性腫瘍、May-Thurner症候群、長期臥床など）、蜂窩織炎・壊死性筋膜炎、リンパ浮腫、Baker嚢腫破裂など。
POINT
・口腔内アフタ＋有痛性の陰部潰瘍＋皮膚症状（結節性紅斑様皮疹・血栓性静脈炎）＋眼症状がBehçet病の4主症状。眼症状を欠く3主症状は不全型。 ・Behçet病の血管病変は静脈系が多く、下肢の深部静脈血栓症が代表的（血管型Behçet病）。 ・特殊病型（腸管型・血管型・神経型）は予後を左右する。 ・HLA-B51、針反応陽性、ぶどう膜炎の前房蓄膿も押さえる。 ・DVTだけを説明できる疾患（抗リン脂質抗体症候群、May-Thurner症候群）ではなく、全身の症状を一元的に説明できる疾患を選ぶ。