ブドウ糖を打ったら終わり？―絶食日の低血糖、その後にすべきこと・すべきでないこと

所見の整理

・インスリン治療中の2型糖尿病患者が、ポリペクトミー当日の朝から絶食とし、腸管洗浄液を飲んで頻回に排便していた。 ・その後、廊下でうずくまっているところを発見された。呼びかけには応じる。 ・顔面蒼白と発汗、脈拍96/分（前回80/分から増加）、呼吸数20/分と、交感神経が興奮したときの症状（冷汗、頻脈、顔面蒼白）がそろっている。 ・簡易血糖測定で45mg/dLと低値である。 ・一方、眼瞼結膜に貧血はなく、血便もないため、消化管出血を疑う根拠はない。四肢の麻痺もなく、明らかな脳卒中を示す所見もない。頸静脈怒張や心音・呼吸音の異常もなく、心不全を示す所見もない。

診断

食事を摂っていないのにインスリンの作用が続いた（あるいは通常どおり投与された）ために生じた、薬剤性の低血糖である。低血糖の症状は、血糖を上げようとして交感神経が働くことによる自律神経症状（発汗、動悸・頻脈、振戦、顔面蒼白、空腹感）と、脳へのブドウ糖供給が不足することによる中枢神経症状（集中力低下、異常行動、意識障害、けいれん）に分けられる。本例は主に前者が前面に出ている状態である。さらに腸管洗浄による水分・電解質の喪失も体調不良に加わっている可能性がある。

設問の考え方

50％ブドウ糖20mL（ブドウ糖10g）を静注したあとの対応が問われている。ブドウ糖を投与したら終わりではなく、①血糖値が十分に上がったか、再び下がっていないかを確認する、②バイタルサインや意識状態が回復したかを確認する、③心房細動をもつ高齢者であり、低血糖以外の原因（不整脈の変化、心筋虚血、脳塞栓症など）が隠れていないかを確認する、④起きた事態を患者や家族に説明する、といった対応が必要となる。 一方、本例には消化管出血を示す所見は全くなく、ポリープもまだ切除していないため、緊急で内視鏡を行う理由はない。むしろ全身状態が不安定な状態で侵襲的な処置を急ぐことは避けるべきであり、ポリペクトミーは状態が安定してから改めて予定を組むのが妥当である。

低血糖の定義と症状

一般に血糖値70mg/dL未満を低血糖として扱う。血糖値が下がると、まずグルカゴンやアドレナリンなどが分泌され、自律神経症状（発汗、動悸、頻脈、手指の振戦、顔面蒼白、空腹感、不安感）が出る。さらに血糖値が50mg/dL程度以下に下がると、脳のエネルギー不足による中枢神経症状（頭痛、集中力低下、異常行動、意識レベルの低下、けいれん、昏睡）が現れる。高齢者、糖尿病歴の長い人、低血糖を繰り返している人では、自律神経症状が出にくく、いきなり意識障害として現れること（無自覚性低血糖）があるため注意する。

低血糖の治療

・経口摂取が可能な場合：ブドウ糖10g（または同等の糖質を含むジュースなど）を摂取させる。α-グルコシダーゼ阻害薬を内服している場合はショ糖では吸収が遅れるため、必ずブドウ糖を用いる。 ・経口摂取が困難な場合や意識障害がある場合：50％ブドウ糖液20mL（ブドウ糖10g）を静注する。静脈路が確保できない場合はグルカゴンの筋注（または点鼻）を用いる。 ・投与後はおよそ15分後に血糖を再測定し、改善が不十分なら追加投与する。回復後もインスリンや経口血糖降下薬（特にスルホニル尿素薬）の作用が残っている間は再発しうるため、ブドウ糖を含む輸液や食事摂取を続け、血糖を繰り返し測定する。

検査・処置当日の糖尿病治療薬の調整

絶食となる検査や処置の日には、食事を摂らないにもかかわらず普段どおりに速効型・超速効型インスリン（食直前に打つインスリン）を注射したり、血糖降下薬を内服したりすると低血糖を起こす。事前に、食事に合わせて使う薬の中止や減量、基礎インスリン（持効型）の調整、ブドウ糖を含む輸液の実施、血糖測定の予定などを指示しておくことが重要である。

緊急内視鏡の主な適応

吐血・下血・血便などの消化管出血、消化管異物、閉塞性化膿性胆管炎に対する胆道ドレナージなど、内視鏡でただちに診断・治療する必要がある病態が対象となる。