薬の名前が書かれていない問題―既往歴から抗凝固薬を見抜くポリペクトミー前の確認

所見の整理

・65歳男性。大腸ポリープに対して内視鏡的ポリペクトミー（内視鏡でポリープを切除する処置）を受ける目的で入院した。 ・既往歴として、副鼻腔炎（8年前から）、心房細動・高血圧症・脂質異常症（5年前から）、2型糖尿病（3年前から、毎食前にインスリン自己注射）がある。 ・脈拍80/分で不整であり、現在も心房細動が持続していると読み取れる。貧血はなく、腹部所見にも異常はない。

何を問われているか

内服薬の具体名は問題文に書かれていない。そこで「既往歴から、どのような薬を飲んでいる可能性が高いか」を推定し、そのうち「ポリペクトミーという処置に影響するものはどれか」を考える必要がある。

考え方

ポリペクトミーは、スネア（金属製の輪）でポリープの茎や基部を絞めて切り取る処置であり、切除した部位には潰瘍（切除後潰瘍）が残る。このため、処置の直後や数日後（おおむね1〜2週間以内）に出血する危険がある。日本消化器内視鏡学会のガイドラインでも、ポリペクトミーは「出血高危険度」の内視鏡処置に分類されている。したがって、処置前に最も確認すべきなのは、出血しやすくする薬、つまり抗血栓薬（抗凝固薬・抗血小板薬）の服用状況である。 本例の心房細動について、脳梗塞の発症リスクを評価するCHADS2スコア（C：心不全、H：高血圧、A：75歳以上、D：糖尿病、S：脳卒中・一過性脳虚血発作の既往＝2点）を計算すると、高血圧1点＋糖尿病1点＝2点となる。CHADS2スコア2点以上では抗凝固療法が強く勧められるため、本例は直接経口抗凝固薬（DOAC）やワルファリンなどの抗凝固薬を内服していると考えるのが自然である。 以上から、ポリペクトミーに際して特に注意すべき内服薬は抗凝固薬である。処置の前に、薬剤名・内服量・最終内服時刻を確認し、休薬の可否や方法を処方医と相談する必要がある。

抗血栓薬の2系統

・抗凝固薬：凝固因子の働きを抑え、血流がよどむことでできるフィブリン主体の血栓（赤色血栓）を防ぐ。心房細動による心原性脳塞栓症の予防、深部静脈血栓症・肺塞栓症の治療や予防、機械弁置換術後などに用いる。ワルファリン（ビタミンK依存性凝固因子の産生を抑える）と、DOAC〈direct oral anticoagulant：直接経口抗凝固薬〉（ダビガトラン＝トロンビン阻害薬、リバーロキサバン・アピキサバン・エドキサバン＝Xa因子阻害薬）がある。 ・抗血小板薬：血管内皮の傷害部位で活性化した血小板が作る血小板血栓（白色血栓）を防ぐ。動脈硬化を背景とする心筋梗塞・脳梗塞の予防、冠動脈ステント留置後などに用いる。アスピリン、クロピドグレルなどのP2Y12受容体拮抗薬、シロスタゾールなどがある。

心房細動における抗凝固療法の適応

CHADS2スコアは、心不全（1点）、高血圧（1点）、75歳以上（1点）、糖尿病（1点）、脳卒中または一過性脳虚血発作の既往（2点）の合計で評価する。わが国のガイドラインでは、1点以上でDOACによる抗凝固療法が推奨される（2点以上では強く推奨）。本例は2点に該当する。

内視鏡処置の出血リスク分類

日本消化器内視鏡学会の「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」では、処置を出血リスクに応じて分類している。 ・通常の消化器内視鏡（観察のみ） ・内視鏡的粘膜生検 ・出血低危険度の処置（バルーン内視鏡、マーキング、消化管・膵管・胆管ステント留置など） ・出血高危険度の処置（ポリペクトミー、内視鏡的粘膜切除術〈EMR〉、内視鏡的粘膜下層剥離術〈ESD〉、内視鏡的乳頭括約筋切開術〈EST〉、超音波内視鏡下穿刺吸引術〈EUS-FNA〉、食道・胃静脈瘤治療など）

抗凝固薬内服者に出血高危険度処置を行う場合の考え方（概要）

・ワルファリン：PT-INRが治療域内であればワルファリンを継続したまま処置を行うか、一時的にDOACへ切り替える方法がある。血栓塞栓症の危険が特に高い場合などにはヘパリン置換（ワルファリンを中止し、半減期の短いヘパリンで代替する方法）も選択肢となるが、ヘパリン置換は術後出血を増やすことが報告されている。 ・DOAC：処置当日の朝から内服を中止し、翌朝から再開するのが基本とされる。 ・いずれの場合も、休薬による血栓塞栓症の危険と、継続による出血の危険とを天秤にかけ、処方医と連携して方針を決める。

ポリペクトミー後の偶発症

主なものは後出血と穿孔である。後出血は処置直後だけでなく数日〜2週間ほど経ってから起こることもあり、抗血栓薬の内服は後出血の重要な危険因子である。