「数日で悪くなった」は認知症ではない―高齢者の意識障害は時間軸で読み解く

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  硬膜下血腫

   原因として十分ありうる。高齢者では脳萎縮により脳表と硬膜の間の架橋静脈が引き伸ばされており、軽微な頭部打撲でも破綻しやすい。特に慢性硬膜下血腫は、受傷後およそ3週〜3か月かけて血腫が徐々に増大し、頭痛、片麻痺、歩行障害、認知機能低下、意識障害などが数日〜数週の単位で進行する。打撲のエピソードを本人や家族が覚えていないことも多い。抗血栓薬の服用やアルコール多飲は危険因子である。頭部CTで三日月形の血腫として診断でき、穿頭血腫洗浄（ドレナージ）術で改善が期待できる「治療可能な認知機能障害・意識障害」の代表である。急性硬膜下血腫であれば、より急速に意識障害が進行する。

2. ×b.  低ナトリウム血症

   原因として十分ありうる。高齢者では、サイアザイド系利尿薬などの薬剤、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH、肺炎・肺癌・中枢神経疾患・薬剤などが原因）、食事摂取量の低下（溶質摂取不足）などにより低ナトリウム血症をきたしやすい。血清ナトリウム濃度が低下すると細胞外液が低浸透圧となり、水が脳細胞内へ移動して脳浮腫が生じるため、倦怠感、食欲不振、悪心、傾眠、錯乱から、重症では痙攣・昏睡に至る。数日の経過で進行する意識障害の原因として重要である。なお、慢性の低ナトリウム血症を急速に補正すると浸透圧性脱髄症候群をきたすため、補正速度に注意する。

3. ×c.  薬剤による副作用

   原因として十分ありうる。高齢者は腎機能・肝機能の低下により薬物の排泄・代謝が遅れ、体内に蓄積しやすい。また多剤併用（ポリファーマシー）による薬物相互作用も起こりやすい。ベンゾジアゼピン系の睡眠薬・抗不安薬、抗コリン作用をもつ薬剤、オピオイド、抗精神病薬、H2受容体拮抗薬、血糖降下薬（低血糖）などは、数日の経過で傾眠やせん妄を引き起こす代表例である。新たな薬剤の追加や用量変更の後に意識の変化が出たときは、まず薬剤性を疑う。

4. ○d.  Alzheimer型認知症

   Alzheimer型認知症はアミロイドβやタウ蛋白の蓄積による神経変性疾患であり、記憶障害（特に近時記憶）や見当識障害を中核症状として、数年単位で緩徐に進行する。数日で病状が変化することはなく、また意識は原則として清明であるため、意識障害の原因とはならない。認知症患者は脳の予備能が低くせん妄を合併しやすいが、認知症患者で急に意識が変化した場合は、認知症の進行と考えるのではなく、感染症、脱水、電解質異常、薬剤、硬膜下血腫など別の原因の併発を検索すべきである。

5. ×e.  腎盂腎炎による敗血症

   原因として十分ありうる。高齢者では排尿障害や尿道カテーテル留置などにより尿路感染症を起こしやすく、腎盂腎炎から菌血症・敗血症へ進展しやすい。敗血症では、全身性炎症や循環不全（血圧低下）に伴う脳の機能障害（敗血症関連脳症）により、数時間〜数日の経過で意識障害をきたす。高齢者では発熱や腰背部痛、肋骨脊柱角叩打痛が目立たず、意識の変化だけが初発症状となることもある。なお、敗血症のスクリーニングに用いるquick SOFA（qSOFA）にも、意識変容（GCS 15未満）、呼吸数22回/分以上、収縮期血圧100 mmHg以下の3項目が含まれている。