片足だけ腫れたら全身を疑うな―浮腫の「左右差」が教える局所の病気

浮腫とは、細胞外液のうち間質液（組織間液）が過剰に貯留した状態である。分布によって、全身性浮腫と局所性浮腫に大別される。 全身性浮腫は、体全体の水・ナトリウムの貯留や血漿膠質浸透圧の低下など、全身的な異常によって生じる。原因として心性（心不全）、腎性（ネフローゼ症候群、腎不全）、肝性（肝硬変）、内分泌性（甲状腺機能低下症など）、栄養障害性、薬剤性などがある。全身性浮腫は重力の影響で下肢などの低い部位に目立つが、左右対称（両側性）に出現するのが特徴である。 局所性浮腫は、特定の部位の静脈還流障害、リンパ還流障害、炎症による血管透過性亢進などで生じ、障害された部位に限局するため、片側性に現れることが多い。原因には深部静脈血栓症、蜂巣炎（蜂窩織炎）、リンパ浮腫、骨盤内腫瘍による静脈圧迫などがある。 したがって本問では、選択肢のうち局所の病変によって浮腫を生じる疾患を選べばよい。肝硬変・急性心不全・ネフローゼ症候群・甲状腺機能低下症はいずれも全身性浮腫の原因であり、両側性に出現する。蜂巣炎は局所の細菌感染症であり、炎症の及んだ片側の四肢などに浮腫を生じる。

浮腫の発生機序（Starlingの法則）

毛細血管と間質の間の水分移動は、毛細血管内の静水圧、血漿膠質浸透圧、血管透過性、リンパ還流によって規定される。 ・毛細血管静水圧の上昇：心不全、静脈閉塞（深部静脈血栓症など）、腎不全による体液過剰 ・血漿膠質浸透圧の低下：低アルブミン血症（ネフローゼ症候群、肝硬変、低栄養） ・血管透過性の亢進：炎症（蜂巣炎など）、アレルギー、熱傷 ・リンパ還流障害：リンパ浮腫（乳癌・子宮癌手術後のリンパ節郭清後など）

全身性浮腫と局所性浮腫

・全身性浮腫（両側性）：心性、腎性、肝性、内分泌性（甲状腺機能低下症）、栄養障害性、薬剤性（カルシウム拮抗薬、NSAIDs、甘草を含む漢方薬、ステロイドなど）、特発性浮腫 ・局所性浮腫（片側性が多い）：深部静脈血栓症、蜂巣炎、リンパ浮腫、骨盤内腫瘍などによる静脈・リンパ管の圧迫、上大静脈症候群（顔面・上肢に浮腫）、血管性浮腫

圧痕性浮腫と非圧痕性浮腫

・圧痕性浮腫（pitting edema）：指で圧迫すると圧痕が残る。心性・腎性・肝性など、水分主体の浮腫で多い。 ・非圧痕性浮腫（non-pitting edema）：圧痕が残りにくい。甲状腺機能低下症（粘液水腫）、慢性のリンパ浮腫などでみられる。

片側性下肢浮腫をみたら

深部静脈血栓症は肺血栓塞栓症を起こしうるため見逃してはならない。蜂巣炎との鑑別には、皮膚の発赤・熱感の有無、Dダイマー、下肢静脈超音波検査などが役立つ。