光顕では「正常」なのに尿は泡だらけ―微小変化型ネフローゼ症候群の5点セット

微小変化型ネフローゼ症候群（minimal change disease：MCD）の臨床的特徴を問う問題である。 MCDは、光学顕微鏡では糸球体にほとんど異常がみられず、電子顕微鏡で糸球体上皮細胞（ポドサイト）の足突起が広範に消失（癒合）していることだけが目立つ疾患である。免疫蛍光染色でも免疫グロブリンや補体の沈着を認めないのが原則であり、免疫複合体による炎症ではなく、T細胞由来の液性因子やポドサイトを標的とする自己抗体（抗ネフリン抗体など）がポドサイトの機能を障害して蛋白尿を生じると考えられている。 この病態から、臨床像の特徴は次のように整理できる。 ・ポドサイトの機能異常が主体で構造破壊が軽いため、副腎皮質ステロイドへの反応性が高い。 ・糸球体の障害が軽く、主にアルブミンのような小さな蛋白が漏れるため、尿蛋白の選択性が高い。 ・補体が消費される免疫複合体型の腎炎ではないため、血清補体価は正常である。 ・大量の蛋白尿が突然出現するため、数日のうちに浮腫が出るような急激な発症をとる。 ・ステロイドによく反応する一方で、減量中や中止後に再発しやすい。 これらの特徴を押さえておけば、各選択肢の正誤は判断できる。

ネフローゼ症候群の診断基準（成人）

・尿蛋白3.5g/日以上が持続する（随時尿の尿蛋白/クレアチニン比3.5g/gCr以上でも代用可）。 ・低アルブミン血症：血清アルブミン3.0g/dL以下（血清総蛋白6.0g/dL以下も参考になる）。 上記2項目が必須条件であり、浮腫と脂質異常症（高LDLコレステロール血症）は必須ではない。

微小変化型ネフローゼ症候群の概要

・小児のネフローゼ症候群で最も多い病型であり、小児例の約8割を占める。成人でも若年者を中心に一次性ネフローゼ症候群の約4割を占める。 ・病理：光学顕微鏡でほぼ正常、免疫蛍光で沈着なし、電子顕微鏡で足突起の広範な消失。尿細管上皮に脂肪が沈着することから、かつてはリポイドネフローゼ（lipoid nephrosis）と呼ばれていた。 ・臨床像：急激な発症、高度の浮腫、高選択性蛋白尿、血尿は通常ない〜軽度、補体正常、血清IgE高値のことがある。 ・治療と経過：ステロイドが著効するが再発が多い。腎機能の予後は一般に良好で、末期腎不全に進むことはまれである。 ・合併症：高度の低アルブミン血症に伴う血管内脱水による急性腎障害、凝固能亢進による血栓症（腎静脈血栓症など）、免疫グロブリン喪失による感染症に注意する。 ・続発性の原因：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、ホジキンリンパ腫などがMCDを引き起こすことがある。

主な一次性ネフローゼ症候群の比較

・微小変化型：若年者に多い、急激な発症、高選択性、ステロイド著効、再発が多い。 ・巣状分節性糸球体硬化症：ステロイド抵抗性のことが多い、低選択性、腎機能が低下しやすい。 ・膜性腎症：中高年に多い、緩徐な発症、悪性腫瘍の合併に注意、抗PLA2R抗体が陽性になりやすい。 ・膜性増殖性糸球体腎炎：低補体血症を伴う。