輸血1時間後のショック―「時計」で見抜く輸血副反応の鑑別

輸血中に起こる副反応（副作用）を、発症までの時間から絞り込む問題である。 本問の状況は「輸血開始から1時間後に、発熱・悪寒・呼吸困難が出現し、血圧が低下した」というものである。発熱、悪寒、呼吸困難、血圧低下はいずれも多くの重症輸血副反応に共通してみられる非特異的な症状であり、症状の組み合わせだけで原因を一つに決めることはできない。そこで手がかりになるのが「輸血開始から発症までの時間」である。 輸血副反応は、発症時期によって大きく二つに分けられる。 ・即時型（急性）：輸血中〜輸血後24時間以内に起こる。アレルギー反応・アナフィラキシー、急性溶血性副反応（ABO不適合輸血など）、輸血関連急性肺障害（TRALI）、輸血関連循環過負荷（TACO）、細菌汚染血による敗血症・エンドトキシンショック、発熱性非溶血性副反応など。 ・遅発型：輸血後24時間以上たってから起こる。輸血後移植片対宿主病（GVHD）、遅発性溶血性副反応、輸血後紫斑病、輸血によるウイルス感染症など。 「1時間後」という時間経過に合うのは即時型であり、選択肢のうち遅発型に属するのは輸血後GVHDだけである。したがって可能性が最も低いのは輸血後GVHDとなる。 なお、実際の臨床でこのような症状が出た場合には、原因が何であれ、ただちに輸血を中止し、静脈路は確保したまま輸液セットを交換して生理食塩液などを流し、バイタルサインの確認と全身管理を行う。使用中の血液バッグと輸血セットは廃棄せず、原因究明のために保管する。

主な輸血副反応と発症時期の目安

・アレルギー反応・アナフィラキシー：輸血中〜24時間以内（多くは開始後30分以内）。 ・急性溶血性副反応（ABO不適合など）：輸血開始直後〜24時間以内。 ・TRALI（輸血関連急性肺障害）：輸血中〜6時間以内。非心原性肺水腫。 ・TACO（輸血関連循環過負荷）：輸血中〜6時間以内。輸血量・速度が過剰なために起こる心原性肺水腫であり、高血圧を伴うことが多い点がTRALIとの鑑別点となる。 ・細菌感染症（敗血症・エンドトキシンショック）：輸血中〜4時間以内が目安。血小板製剤に多い。 ・発熱性非溶血性副反応：輸血中〜数時間以内。保存前白血球除去の導入で減少した。 ・遅発性溶血性副反応：輸血後1日〜4週間程度。過去の輸血や妊娠で生じた不規則抗体（Kidd、Rhなど）による血管外溶血。 ・輸血後紫斑病：輸血後5〜12日程度。血小板特異抗原に対する抗体による血小板減少。 ・輸血後GVHD：輸血後1〜6週間（典型的には1〜2週間）。 ・輸血後感染症（肝炎ウイルス、HIVなど）：数週〜数か月後。

輸血後GVHDのリスクと予防

・供血者と受血者のHLAが一方向に適合している場合（例：受血者がヘテロ、供血者が同じHLAのホモ接合体）、受血者側が供血者リンパ球を異物と認識できず排除できないため発症しやすい。近親者からの輸血はこの状況を起こしやすく危険である。免疫不全患者や新鮮な血液の輸血もリスクとなる。 ・予防は放射線照射であり、白血球除去だけでは不十分とされる。新鮮凍結血漿は凍結・融解でリンパ球が失活するため照射不要とされる。

血液製剤の安全対策

献血前の問診、海外渡航歴による献血制限、初流血除去（皮膚常在菌の混入防止）、保存前白血球除去、各種血清学的検査、個別検体での核酸増幅検査（NAT）、新鮮凍結血漿の貯留保管、放射線照射、遡及調査などが行われている。