「毎日採れば早く貯まる」は落とし穴―前置胎盤の帝王切開で学ぶ貯血式自己血輸血のルール

状況の整理

36歳の初産婦が妊娠32週で前置胎盤と診断され、妊娠37週に予定帝王切開を行う。前置胎盤は胎盤が子宮下部で内子宮口を覆う、またはその近くに付着した状態で、帝王切開時に胎盤剝離面（収縮しにくい子宮下部）から大量出血をきたしやすい。手術日が決まっており、術前に約5週間の準備期間があるため、あらかじめ自分の血液を採って保存しておく貯血式自己血輸血のよい適応である。前置胎盤の予定帝王切開は、妊婦で自己血貯血が行われる代表的な場面である。高血圧症で内服治療中だが、血圧がコントロールされていれば貯血の妨げにはならない。

考え方

貯血式自己血輸血の実施には、安全のための基本ルールがある。1回の採血量は400mLを上限とし（体重50kg未満では体重に応じて減らす）、採血前のHbは原則11.0g/dL以上が必要である。採血によって減ったHbは骨髄での造血によって回復させる必要があるため、採血の間隔は原則1週間以上空け、手術予定日の3日以内には採血しない。保存期間は使う保存液により異なり（全血ではCPDA-1液で35日など）、この期限内に必要量を貯めるよう、手術の数週間前から逆算して計画を立てる。 これらの原則に照らすと、7日間連続で毎日採血するという説明は、造血が追いつかず貧血を進行させるため誤りである。

自己血輸血の種類

貯血式：術前に採血・保存しておき、術中・術後に戻す方法。予定手術で用いられる。 希釈式：麻酔導入後、手術直前に採血し、同量の輸液で置き換えて血液を薄めた状態で手術を行い、術中・術後に戻す方法。 回収式：術中・術後に出血した血液を回収・洗浄して戻す方法。

貯血式自己血輸血の主な基準

・適応：全身状態がよく、緊急を要しない予定手術で、輸血が必要になると見込まれる患者。 ・採血前Hb：原則11.0g/dL以上。 ・1回採血量：400mLが上限。体重50kg未満では「400mL×体重/50kg」を目安に減量する。 ・採血間隔：原則1週間以上。手術予定日の3日以内は採血しない。 ・鉄剤の投与で造血を補助する。 ・菌血症や感染症が疑われる患者は、採血した血液内で細菌が増殖する危険があるため原則として適応外である。

自己血輸血の利点と注意点

利点：ウイルス感染、輸血後GVHD、同種免疫（不規則抗体の産生）、アレルギー反応などの同種輸血に特有の副作用を回避できる。稀な血液型や不規則抗体をもつ患者でも血液を確保できる。 注意点：採血時の血管迷走神経反射（VVR）や貧血、保存中の細菌汚染、取り違えによる誤輸血、過剰輸血による循環過負荷などのリスクは残る。そのため、自己血であっても患者確認や血液バッグの確認は同種血と同じように厳重に行う。

前置胎盤と出血

前置胎盤では子宮下部に胎盤が付着するため、胎盤剝離後に子宮筋の収縮による止血が働きにくく、帝王切開時の出血量が多くなりやすい。帝王切開既往があると癒着胎盤（胎盤が子宮筋層に入り込む状態）を合併しやすく、さらに大量出血の危険が高まる。