ペルオキシダーゼ陰性、TdT陽性―マーカーで読み解く成人の急性リンパ性白血病

所見の整理

・57歳男性。1か月前からの右頸部リンパ節腫脹（径1.5cm×3個）と、2週間前からの38℃台の発熱・倦怠感がある。肝脾腫はない。 ・頻脈（100/分）と頻呼吸（24/分）は、発熱と高度の貧血を反映していると考えられる。 ・血液所見：Hb 7.4g/dLの高度貧血、血小板5万の血小板減少があり、白血球は16,000と増加し、その60％を異常細胞が占める。 ・骨髄血塗抹標本（May-Giemsa染色）では、核/細胞質比（N/C比）が高く細胞質の乏しい、比較的小型でそろった芽球がびまん性に増殖している。 ・異常細胞はペルオキシダーゼ反応陰性。表面マーカーはCD19陽性、CD20陰性、CD33陰性、TdT陽性。染色体は正常男性核型。

診断へのプロセス

1）急性白血病か慢性白血病か：正常な造血が抑えられて貧血と血小板減少が進み、末梢血・骨髄に異常な幼若細胞（芽球）が多数出現していることから、急性白血病を考える。発熱、貧血、出血傾向（血小板減少）は急性白血病の3主徴とされる。 2）骨髄性かリンパ性か：ペルオキシダーゼ（MPO）反応は骨髄系細胞の顆粒に含まれる酵素を検出する染色で、芽球の3％以上が陽性であれば骨髄性と判断する。本例では陰性であり、リンパ性が示唆される。さらに骨髄系マーカーCD33が陰性である。 3）細胞系列と分化段階：CD19はB細胞系列に共通するマーカーであり、TdT（終末デオキシヌクレオチジル転移酵素）は未熟なリンパ系前駆細胞の核に発現する酵素である。CD19陽性・TdT陽性はB細胞系の前駆細胞（リンパ芽球）の性質を示し、成熟B細胞マーカーのCD20は陰性である。 以上より、B細胞性の急性リンパ性白血病（B-ALL、WHO分類ではBリンパ芽球性白血病/リンパ腫）と診断される。リンパ節腫脹はALLでしばしばみられる所見で、診断を支持する。正常核型であることから、成人ALLの予後不良因子であるフィラデルフィア染色体（Ph）は認めない。

急性白血病の診断の流れ

1．末梢血・骨髄塗抹で芽球の増加を確認する（WHO分類では原則として芽球20％以上で急性白血病）。 2．細胞化学染色：ペルオキシダーゼ（MPO）染色で芽球の3％以上が陽性なら骨髄性（AML）、3％未満ならALLや一部のAML（最未分化型、巨核芽球性など）を考える。エステラーゼ染色は単球系の判定に用いる。 3．フローサイトメトリーによる表面マーカー解析で細胞系列を確定する。 4．染色体・遺伝子検査で病型と予後を評価し、治療方針を決める。

主な表面マーカー

・骨髄系：CD13、CD33、CD117、MPO ・B細胞系：CD19、CD22、CD79a（前駆B細胞ではCD10陽性が多い。CD20は成熟に伴い発現） ・T細胞系：CD3（細胞質内CD3が系列特異的）、CD2、CD5、CD7 ・未熟性：TdT、CD34

急性リンパ性白血病（ALL）

・小児の悪性腫瘍で最も多く（2～5歳にピーク）、成人では急性白血病の約2～3割を占める。 ・症状：骨髄不全による発熱（感染）・貧血・出血傾向、リンパ節腫脹、肝脾腫、骨痛。中枢神経浸潤をきたしやすく、T細胞性では縦隔腫瘤を伴うことがある。 ・染色体異常：成人ではフィラデルフィア染色体〔t(9;22)〕陽性例が約2～3割と最も多く、加齢とともに増える。Ph陽性ALLではチロシンキナーゼ阻害薬（イマチニブなど）を併用する。 ・治療：寛解導入療法（ビンクリスチン、副腎皮質ステロイド、アントラサイクリン系、L-アスパラギナーゼなどの併用）→地固め療法→維持療法。中枢神経浸潤の予防として、メトトレキサートなどの髄腔内投与を行う。再発・難治例には抗体薬（ブリナツモマブ、イノツズマブ オゾガマイシン）やCAR-T細胞療法、同種造血幹細胞移植が選択肢となる。 ・成人ALLは小児に比べ予後が不良である。

白血病の4分類の整理

・急性骨髄性：骨髄系の芽球が増加、MPO陽性、Auer小体、白血病裂孔あり ・急性リンパ性：リンパ芽球が増加、MPO陰性、TdT陽性 ・慢性骨髄性：各成熟段階の顆粒球が増加、Ph染色体（BCR-ABL1） ・慢性リンパ性：成熟小型Bリンパ球が増加、CD5・CD23陽性