ドレーンの泡と術後の呼吸―肺葉切除直後に本当に必要な指示とは

所見の整理

・72歳男性。右肺腺癌に対し、右下葉切除術と縦隔リンパ節郭清術という標準的な術式が行われた。手術時間2時間40分、出血量80mLと少量で、術中のバイタルサインも安定していた。 ・喫煙歴は20本/日×50年（ブリンクマン指数1,000）の重喫煙者である。呼吸機能はFEV1％（1秒率）65％と70％未満で閉塞性換気障害があり、COPD（慢性閉塞性肺疾患）を合併している可能性が高い。％VCは102％で拘束性障害はない。 ・帰室直後のバイタル：体温37.2℃（術後の軽度上昇の範囲）、脈拍64/分・整、血圧128/68mmHg、呼吸数14/分で、循環・呼吸とも安定している。SpO2 98％はリザーバー付マスク8L/分という高濃度酸素下の値である。 ・Hb 11.2g/dLと軽度の貧血、アルブミン3.0g/dL、総蛋白6.2g/dLと軽度の低下がある。 ・胸腔ドレーンのウォーターシール部分に呼気ごとに気泡がみられ、排液は少量である。

病態の評価

胸腔ドレーンのウォーターシールに気泡が出るのは、胸腔内に空気が入り続けていること、すなわちエアリーク（肺の切離面や縫合部などからの空気漏れ）を意味する。呼気時は胸腔内圧が上がるため、少量のリークは呼気や咳のときだけ気泡として現れる。肺葉切除直後には軽度のエアリークがよくみられ、多くは数日以内に自然に止まるが、リークが続いている間はドレーンを留置して肺の再膨張を保つ必要がある。排液が少量であることから、術後出血は問題ない。 貧血と低アルブミンは軽度で、出血も少なく循環動態は安定しているため、輸血やアルブミン製剤を必要とする状況ではない。

設問の考え方

肺切除後は、創部痛による浅い呼吸や咳の抑制、気道分泌物の増加によって無気肺・術後肺炎を起こしやすい。本例は高齢・重喫煙・閉塞性換気障害と術後肺合併症の危険因子が重なっている。したがって、術後早期から深呼吸、排痰（咳嗽）訓練、インセンティブスパイロメトリー、体位変換、早期離床・歩行といった呼吸リハビリテーションを処方することが、最も適切な術後指示である。疼痛管理を十分に行ったうえで実施する。

胸腔ドレーンの観察（低圧持続吸引システム）

多くのシステムは排液ボトル、ウォーターシール、吸引圧調整の3つの部分からなる。 ・ウォーターシール：胸腔から空気が出ていくのは許し、外から胸腔へ空気が逆流するのを防ぐ一方向弁の役割をもつ。ここに気泡がみられればエアリークがあることを意味する。気泡が呼気時・咳嗽時のみか、常に連続して出ているかで、リークの程度を推測できる。連続する多量のリークでは、気管支断端瘻や回路の接続外れも疑う。 ・呼吸性移動：ウォーターシールの水面が吸気・呼気に合わせて上下する現象で、ドレーンが胸腔と通じていることを示す。消失した場合は、ドレーンの閉塞・屈曲、または肺が完全に拡張した可能性を考える。 ・吸引圧調整部：吸引時にボコボコと気泡が出るのは正常である。

肺切除後の主な合併症

・遷延性エアリーク：一般に術後5～7日以上続くもの。COPD・気腫肺で起こりやすい。 ・無気肺、術後肺炎：高齢、喫煙、COPD、長時間手術、疼痛による排痰不良が危険因子。 ・術後出血、乳び胸（縦隔リンパ節郭清後）、反回神経麻痺（左側の郭清で多い）、心房細動などの不整脈、気管支断端瘻、膿胸、肺塞栓症。

周術期呼吸リハビリテーション

術前から禁煙（少なくとも4週間以上が望ましい）と呼吸訓練を行い、術後は疼痛管理（硬膜外麻酔、鎮痛薬）のもとで深呼吸、咳嗽・排痰訓練、インセンティブスパイロメトリー、体位ドレナージ、早期離床・歩行を進める。これにより無気肺・肺炎を減らし、入院期間の短縮につながる。

血液製剤の適正使用の考え方

赤血球輸血は酸素運搬能の改善、アルブミン製剤は循環血漿量の確保や膠質浸透圧の維持が目的であり、検査値だけで機械的に投与せず、臨床症状と全身状態から判断する。アルブミン製剤を栄養補給目的で用いるのは不適切である。