繰り返す腎盂腎炎の裏に潜むもの―膀胱尿管逆流は「待つ」か「止める」か

所見の整理

・2歳男児。1歳5か月ころから高熱を伴う尿路感染症を繰り返している。 ・今回も38℃台の発熱があり、尿沈渣で白血球50〜99/HPF（膿尿）、Gram染色でGram陰性桿菌（大腸菌などの腸内細菌が多い）を認める。 ・白血球14,800/μL、CRP 8.6mg/dLと強い炎症反応がある。発熱を伴う上部尿路感染症として急性腎盂腎炎と診断され、抗菌薬で治療された。 ・クレアチニン0.5mg/dL。2歳児の基準値（おおむね0.2〜0.3mg/dL程度）と比べるとやや高く、尿蛋白も陽性で、腎実質障害の存在を念頭に置く必要がある。 ・解熱後の排尿時膀胱尿道造影（VCUG：voiding cystourethrography）で、膀胱に注入した造影剤が左尿管へ逆流し、腎盂・腎杯まで達している。尿管は拡張・軽度蛇行し、腎杯の形態にも変化がみられる。

診断へのプロセス

乳幼児が有熱性尿路感染症（腎盂腎炎）を繰り返す場合、背景に先天性腎尿路異常があることを疑い、VCUGや超音波で検索する。鑑別として、原発性膀胱尿管逆流（VUR：vesicoureteral reflux）、腎盂尿管移行部狭窄、巨大尿管、後部尿道弁（男児、両側性の逆流や膀胱の肉柱形成・後部尿道の拡張を伴う）などが挙がる。本例のVCUGでは片側（左）の尿管・腎盂への逆流がはっきり描出され、膀胱の変形や両側性逆流はなく、後部尿道弁などによる続発性の逆流を示す所見はない。以上から原発性の左膀胱尿管逆流（尿管拡張を伴う中等度〜高度の逆流）と診断できる。

設問の考え方

VURの治療は、逆流の程度、年齢、有熱性尿路感染の反復の有無、腎瘢痕の有無を総合して決める。軽度の逆流は成長とともに自然消失が期待でき、予防的抗菌薬投与で経過をみることが多い。一方、本例は尿管拡張を伴う逆流があり、すでに有熱性尿路感染を繰り返し、尿蛋白陽性など腎障害を示唆する所見もあるため、逆流性腎症による腎機能低下を防ぐ目的で逆流を根本的に止める膀胱尿管逆流防止術（逆流防止のための尿管膀胱新吻合術）の適応となる。

膀胱尿管逆流（VUR）とは

排尿時などに膀胱内の尿が尿管・腎盂へ逆流する状態。正常では尿管が膀胱壁内を斜めに長く走行し、膀胱内圧が上がると壁内尿管が圧迫されて弁のように閉じる。この壁内尿管が短いなど膀胱尿管移行部の先天的な形成不全によるものを原発性VUR、後部尿道弁や神経因性膀胱など下部尿路の通過障害・高圧膀胱によるものを続発性VURという。小児の有熱性尿路感染症の背景疾患として最も重要である。

国際分類（International Reflux Study）

・Grade I：尿管のみに逆流 ・Grade II：腎盂・腎杯まで逆流するが拡張なし ・Grade III：尿管・腎盂の軽度〜中等度の拡張、腎杯の鈍化は軽度 ・Grade IV：尿管の中等度の拡張・蛇行、腎盂・腎杯の中等度の拡張、腎杯の鋭角消失 ・Grade V：尿管の高度拡張・蛇行、腎盂・腎杯の高度拡張、乳頭圧痕の消失

診断

・VCUG：診断と重症度分類の基本。感染の急性期を避け、解熱・尿所見改善後に行う。 ・腎静態シンチグラフィ（99mTc-DMSA）：腎瘢痕の評価に用いる。 ・超音波検査：水腎症、腎の大きさ・形態の評価。

治療方針

・低グレードや乳児期例は自然消失が期待できるため、少量の予防的抗菌薬投与（ST合剤やセフェム系など）と、排尿・排便習慣の改善（膀胱直腸機能障害の治療）を行い経過をみる。 ・手術適応：予防投与中の有熱性尿路感染の反復（breakthrough infection）、高グレードで自然消失が期待しにくい例、腎瘢痕の出現・進行、年長児での持続など。 ・手術：開腹（または腹腔鏡）による逆流防止術（尿管膀胱新吻合術）のほか、尿管口周囲の粘膜下に注入物質を注入する内視鏡的注入療法（デフラックス）もある。

逆流性腎症

VURに尿路感染が重なると腎実質に瘢痕が形成され、腎の萎縮、蛋白尿、高血圧、さらに慢性腎臓病へ進行しうる。蛋白尿の出現は腎障害進行の指標となる。