X線に写らない赤レンガ色の石―尿酸結石の再発を防ぐ一手

所見の整理

・72歳男性。6か月前から頻尿があり、1か月前から排尿時の違和感が続いている。 ・咳やくしゃみでの尿漏れはなく、腹圧性尿失禁は否定的である。 ・尿潜血1＋、沈渣で赤血球5〜9/HPF、白血球5〜9/HPF と軽度の血尿・膿尿がある。 ・血清尿酸8.6mg/dLと高尿酸血症（7.0mg/dLを超える）がある。腎機能（クレアチニン1.0mg/dL）はおおむね保たれている。 ・腹部超音波で水腎症はなく、上部尿路の閉塞はない。 ・腹部エックス線写真（A）では明らかな結石影がはっきりしないのに対し、腹部単純CT（B）では膀胱内に高吸収の結石を認める。 ・砕石術で赤レンガ色の結石が排出された。

診断へのプロセス

高齢男性の頻尿、排尿時違和感、血尿に加え、CTで膀胱内に結石があることから膀胱結石と診断できる。膀胱結石は、前立腺肥大症などによる排尿障害（残尿）を背景に、膀胱内で尿が停滞して形成されることが多い。 結石の成分は、①単純エックス線で写りにくい（エックス線透過性）がCTでは描出される、②赤レンガ色（赤褐色〜橙色）の外観、③高尿酸血症の合併、の3点から尿酸結石と考えられる。尿酸結石はシスチン結石とともにエックス線透過性結石の代表であるが、CTではほとんどの結石が高吸収に描出されるため検出できる。

設問の考え方

結石の再発予防は成分に応じて選ぶ。尿酸結石の形成には、尿中尿酸排泄の増加と酸性尿（尿pH低値）が大きく関わる。したがって再発予防の柱は、①尿酸の産生を抑えて尿中尿酸排泄量を減らすこと（尿酸生成抑制薬）、②尿をアルカリ化して尿酸を溶けやすくすること（クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム配合製剤）、③十分な飲水である。選択肢の中では尿酸生成抑制薬のアロプリノールが該当する。

尿路結石の主な成分と特徴

・シュウ酸カルシウム結石：最も多い。エックス線不透過。予防は飲水、シュウ酸・動物性蛋白・塩分の過剰摂取の制限、クエン酸製剤、高カルシウム尿症にはサイアザイド系利尿薬。 ・リン酸カルシウム結石：エックス線不透過。原発性副甲状腺機能亢進症や遠位尿細管性アシドーシスなどが背景になる。 ・リン酸マグネシウムアンモニウム（ストルバイト）結石：プロテウス属などのウレアーゼ産生菌による尿路感染でアルカリ尿となり形成される感染結石。サンゴ状結石を作りやすい。 ・尿酸結石：エックス線透過性。高尿酸血症、痛風、酸性尿、腫瘍崩壊などが背景。赤褐色〜橙色（レンガ色）で、尿アルカリ化により溶解が期待できる。 ・シスチン結石：エックス線透過性（淡く写ることもある）。シスチン尿症（常染色体潜性遺伝）による。尿沈渣で六角形の結晶。予防はアルカリ化、大量飲水、チオプロニン。

エックス線透過性結石の見つけ方

単純エックス線で写らない結石でも、単純CTではほぼすべてが高吸収域として描出される（例外として一部の薬剤性結石がある）。単純エックス線で見えずCTで見える結石は、尿酸結石やシスチン結石を疑う手がかりになる。

尿酸結石の治療・予防

・尿アルカリ化：クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム配合製剤で尿pHを6.0〜7.0程度に保つ。尿酸結石は薬物による溶解療法が期待できる数少ない結石である。 ・尿酸生成抑制薬：アロプリノール、フェブキソスタット、トピロキソスタット。 ・飲水励行（1日尿量2L以上が目安）、プリン体の多い食品やアルコールの過剰摂取を控える。 ・尿酸排泄促進薬（ベンズブロマロン、プロベネシドなど）は尿中尿酸を増やすため避ける。

膀胱結石

多くは前立腺肥大症、尿道狭窄、神経因性膀胱などの排尿障害や、長期留置カテーテル・異物を背景として膀胱内で形成される。結石の除去（経尿道的膀胱砕石術など）に加えて、背景となる排尿障害の評価と治療が再発防止に重要である。