骨盤壁まで届いた硬結―子宮頸癌の「進行期」が治療を決める
第113回医師国家試験 D問題 第44問
国試問題にチャレンジ
47歳の女性。1か月前からの不正性器出血と腰痛を主訴に来院した。月経周期は32日型。内診で子宮頸部から右側骨盤壁に連続する硬結を触知する。血液所見：赤血球385万，Hb 11.0g/dL，Ht 33％，白血球9,500，血小板45万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL，アルブミン3.5g/dL，AST 30U/L，ALT 22U/L，尿素窒素28mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL。腟鏡診で子宮腟部に径4cmのカリフラワー状で易出血性の腫瘤を認めた。生検で扁平上皮癌と診断された。遠隔転移を認めない。 適切な治療はどれか。
- a.手術
- b.放射線療法
- c.抗癌化学療法
- d.分子標的薬投与
- e.化学放射線療法
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
子宮頸癌では、内診で子宮頸部から骨盤壁に連続する硬結を触れれば骨盤壁浸潤を意味し、IIIB期以上の局所進行癌と判定します。根治手術の対象はおおむねII期までで、骨盤壁に達した癌は十分な切除縁が確保できないため手術は選ばれません。III〜IVA期の標準治療は、外部照射と腔内照射にシスプラチン主体の抗癌薬を同時併用する同時化学放射線療法（CCRT）で、放射線単独より生存率と局所制御率が優れます。化学療法単独や、ベバシズマブなどの分子標的薬の併用は、主にIVB期や再発例が対象です。進行期と治療方針を対応づけて理解しておくことは、子宮頸癌の診療で最も基本となる判断力につながります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・47歳の女性で、月経とは別の不正性器出血が1か月続き、腰痛を伴う。月経周期は32日型と保たれており、ホルモン異常による機能性出血よりも、腫瘍などの器質的な原因を考えるべき経過である。 ・腟鏡診で子宮腟部に径4cmのカリフラワー状・易出血性腫瘤があり、生検で扁平上皮癌と確定した。子宮頸癌である。 ・内診で子宮頸部から右側の骨盤壁まで連続する硬結を触れる。これは癌が子宮傍組織（基靱帯）を越えて骨盤壁に達していることを意味する。腰痛はこの骨盤壁浸潤による神経・周囲組織への影響として説明できる。 ・Hb 11.0g/dLと軽度の貧血は慢性的な出血によるものと考えられ、血小板45万は腫瘍や慢性炎症に伴う反応性の増加と考えられる。クレアチニン0.7mg/dLと腎機能は保たれており、尿管閉塞による腎障害は明らかでない。 ・遠隔転移はない。
進行期の判定
子宮頸癌の進行期は、内診・直腸診を中心とした診察と画像検査などで治療前に決定する。骨盤壁への浸潤はIIIB期に相当する。遠隔転移がないのでIVB期は否定される。膀胱・直腸粘膜への浸潤（IVA期）の有無は本文からは確定できないが、いずれにしてもIII〜IVA期の局所進行癌であり、治療方針は共通である。
治療の考え方
子宮頸癌の治療方針は、おおまかにI〜II期（手術または放射線治療が選択肢）、III〜IVA期（根治をめざす同時化学放射線療法）、IVB期（全身薬物療法や緩和的治療）に分けて考える。本例はIII〜IVA期であり、標準治療は同時化学放射線療法（CCRT：concurrent chemoradiotherapy）である。
選択肢考察
- ×a. 手術
誤り。子宮頸癌に対する広汎子宮全摘出術などの根治手術は、主にI〜II期が対象である。骨盤壁まで浸潤したIII期以上では、腫瘍を周囲の正常組織ごと十分な余裕をもって切除することができず、癌の取り残しが避けられない。そのため初回治療として手術は推奨されない。
- ×b. 放射線療法
誤り。放射線療法（外部照射と腔内照射の組み合わせ）は本例の治療の柱ではあるが、局所進行子宮頸癌では、シスプラチンを中心とする抗癌薬を同時に併用したほうが、放射線単独よりも生存率と局所制御率が改善することが示されている。そのため、併用が困難な事情（高齢、腎機能障害、全身状態不良など）がない本例では、放射線単独は第一選択とならない。
- ×c. 抗癌化学療法
誤り。抗癌化学療法を単独で行っても、骨盤内の大きな局所病変を根治させることは期待できない。全身化学療法が主体となるのは、遠隔転移のあるIVB期や、再発で局所治療が適応とならない場合であり、遠隔転移のない本例の根治的治療としては不適切である。
- ×d. 分子標的薬投与
誤り。子宮頸癌で用いられる分子標的薬の代表は、血管新生を担うVEGF（血管内皮増殖因子）を阻害するベバシズマブである。これはIVB期や再発・難治例に対する全身化学療法に上乗せして用いるもので、単独で初回根治治療に用いるものではない。遠隔転移のない本例の標準治療ではない。
- ○e. 化学放射線療法
正しい。骨盤壁に浸潤し遠隔転移のないIII〜IVA期の局所進行子宮頸癌に対する標準治療は、同時化学放射線療法（CCRT）である。骨盤への外部照射と子宮腔内・腟内からの腔内照射を組み合わせ、照射期間中にシスプラチンを主体とする抗癌薬を併用する。抗癌薬は放射線に対する腫瘍の感受性を高め（放射線増感作用）、さらに照射野外の微小転移も抑える働きがあり、放射線単独より治療成績が優れる。扁平上皮癌は放射線感受性が比較的高い組織型であることも、本治療の根拠となる。
子宮頸癌の進行期分類（FIGO 2018、日本産科婦人科学会 2020年版の要点）
・I期：癌が子宮頸部に限局する（子宮体部への進展は考慮しない）。 ・II期：子宮頸部を越えて広がるが、腟壁の下1/3や骨盤壁には達しない。IIA期は腟壁浸潤（下1/3に達しない）、IIB期は子宮傍組織浸潤。 ・III期：腟壁の下1/3に達する（IIIA）、骨盤壁に達するか水腎症・無機能腎がある（IIIB）、骨盤リンパ節や傍大動脈リンパ節に転移がある（IIIC）。 ・IV期：膀胱・直腸粘膜に浸潤する（IVA）、小骨盤腔を越えて広がるか遠隔転移がある（IVB）。 かつてはリンパ節転移の有無は進行期に反映されなかったが、2018年の改訂で画像・病理所見によるリンパ節転移がIIIC期として組み込まれた。
病期別の治療の概略
・I期〜II期：手術（円錐切除、単純子宮全摘、広汎子宮全摘など）または放射線治療・CCRT。術後に再発リスクが高い場合は術後放射線療法やCCRTを追加する。 ・III〜IVA期：CCRTが標準。腔内照射を含むことが局所制御に重要である。 ・IVB期・再発：全身化学療法（白金製剤＋パクリタキセルなど）にベバシズマブや免疫チェックポイント阻害薬を併用することがある。症状緩和のための放射線照射や、ベストサポーティブケア（BSC：最善の支持療法）も選択肢となる。
子宮頸癌の基礎知識
・ヒトパピローマウイルス（HPV）、とくに16型・18型などハイリスク型の持続感染が主な原因である。 ・組織型は扁平上皮癌が大部分を占め、腺癌がそれに次ぐ。腺癌は扁平上皮癌より放射線感受性が低い傾向がある。 ・進行すると尿管を巻き込んで水腎症・腎後性腎不全をきたしたり、骨盤神経への浸潤で腰痛・下肢痛を生じたりする。進行期は治療開始前に決定し、治療後の所見で変更しないのが原則である。
POINT
・子宮頸部から骨盤壁に連続する硬結 → 骨盤壁浸潤でIIIB期以上。 ・子宮頸癌の根治手術の対象はおおむねII期まで。 ・III〜IVA期の標準治療は同時化学放射線療法（CCRT、シスプラチン併用）。放射線単独より成績が良い。 ・全身化学療法±ベバシズマブはIVB期・再発例が主な対象。 ・FIGO 2018以降、リンパ節転移はIIIC期として扱う。