肺切除2週間後の発熱と呼吸困難―胸腔の「水平線」が告げる術後膿胸
第113回医師国家試験 D問題 第31問
国試問題にチャレンジ
50歳の女性。発熱と呼吸困難を主訴に受診した。半年前に血痰を認め，胸部エックス線で左下肺野に空洞を形成する肺アスペルギルス症と診断された。抗真菌薬で加療されていたが，血痰が軽快しないために，2週間前に左肺下葉切除術が施行され，1週間前に退院した。昨日から発熱，呼吸困難を自覚したため，救急外来を受診した。20歳時に肺結核の治療歴がある。体温38.7℃。脈拍120/分，整。血圧102/60mmHg。呼吸数24/分。SpO2 94％（room air）。胸部エックス線写真（半年前：（A），今回：（B））を別に示す。 行うべき処置はどれか。
- a.心嚢穿刺
- b.陽圧呼吸管理
- c.胸腔鏡下手術
- d.胸腔ドレナージ
- e.副腎皮質ステロイド投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
肺切除術後早期に発熱・頻脈・呼吸困難が出現し、手術側の胸腔に縦隔の健側偏位を伴う大量の液体貯留と鏡面形成を認めた場合は、術後膿胸を考え、新たなair-fluid levelからは気管支断端瘻の合併も疑います。膿胸の初期治療は胸腔ドレナージによる排膿と抗菌薬（本例では抗真菌薬も考慮）の全身投与で、排液のグラム染色・培養で起炎菌を確認します。胸腔鏡下掻爬や瘻孔閉鎖術・開窓術はドレナージ不良例や感染制御後に検討する治療であり、陽圧換気は瘻孔からの空気漏れや健側肺への膿の流入を招くおそれがあります。心タンポナーデ所見のない例への心嚢穿刺や、感染症へのステロイド投与は適応になりません。アスペルギルス症など感染性疾患に対する肺切除は術後合併症が起こりやすく、「術後の発熱＋胸腔の液面変化」から膿胸と気管支断端瘻を想起できることは、外科病棟での早期対応に直結します。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・50歳女性。空洞を伴う肺アスペルギルス症（アスペルギローマ）に対し抗真菌薬で治療されたが血痰が続き、2週間前に左肺下葉切除術を受け、1週間前に退院している。 ・昨日から発熱と呼吸困難。体温38.7℃、脈拍120/分（頻脈）、血圧102/60mmHg（やや低め）、呼吸数24/分（頻呼吸）、SpO2 94％（room air）。全身性の炎症反応と呼吸状態の悪化がみられるが、ショックや重度の低酸素血症には至っていない。 ・20歳時に肺結核の治療歴がある（陳旧性結核の空洞にアスペルギルスが定着する、という典型的な背景である）。
画像の読み取り
・半年前（A）: 左中下肺野に腫瘤状の陰影があり、アスペルギルス症の病変に一致する。右肺に明らかな異常はない。 ・今回（B）: 左胸腔の下方約2/3が均一な濃い陰影で占められ、その上縁は水平な境界線（鏡面形成、air-fluid level）となっている。上方には空気が貯留した透亮像がある。左の心陰影や横隔膜の輪郭は消失し、縦隔・心陰影は右側（健側）へ押されて偏位している。右肺野は術前と変わらない。 ・胸腔内に大量の液体と空気が同時に存在し、縦隔を健側へ押すほどの容量がある状態である。
診断へのプロセス
肺切除術後早期に発熱・頻脈・呼吸困難が出現し、手術側の胸腔に縦隔偏位を伴う大量の液体貯留と鏡面形成を認めることから、術後膿胸が最も考えられる。胸腔内に空気を伴う液面があることは、気管支断端の閉鎖不全による気管支断端瘻（気管支胸膜瘻）の合併も示唆する。感染巣（アスペルギルス症）に対する手術であり、術野が汚染されやすいことも膿胸の発症に関与しうる。
設問の考え方
膿胸の治療の基本は、①胸腔内の膿の排出（ドレナージ）と、②適切な抗菌薬（本例では抗真菌薬も考慮）の全身投与である。大量の膿が肺を圧迫し縦隔を偏位させている状況では、まず胸腔ドレーンを挿入して膿を排出し、肺と縦隔への圧迫を解除することが最優先となる。同時に排液の性状確認・グラム染色・培養を行い起炎菌を特定する。ドレナージで改善しない場合や、瘻孔の閉鎖が必要な場合に外科的治療を検討するという順序で考える。
選択肢考察
- ×a. 心嚢穿刺
心嚢穿刺は心タンポナーデ（心膜腔に貯留した液体により心臓の拡張が妨げられる状態）に対する処置である。本例では心陰影の偏位は胸腔内の液体に押されたためであり、心陰影の拡大（いわゆる水瓶型）や、頸静脈怒張・奇脈など心タンポナーデを示す所見はない。心疾患の既往もない。不必要な心嚢穿刺は心筋や冠動脈損傷の危険がある侵襲的手技であり、行うべきではない。
- ×b. 陽圧呼吸管理
SpO2は94％（room air）と保たれ、意識障害や呼吸筋疲労を示す記載もなく、現時点で気管挿管や非侵襲的陽圧換気（NPPV）が必要な状態ではない。呼吸困難の原因は胸腔内の膿による肺の圧迫であり、これを排除しない限り陽圧換気では改善しない。さらに気管支断端瘻が疑われる状況で陽圧をかけると、瘻孔からの空気漏れが増えたり、膿が気管支を通じて健側肺へ流入したりするおそれがある。
- ×c. 胸腔鏡下手術
胸腔鏡下手術（VATS）による掻爬（デブリードマン）は、膿胸が進行して膿が隔壁で区切られ（多房化）、ドレナージだけでは排膿できない場合などに行われる治療である。また気管支断端瘻に対しては、ドレナージで感染を制御したうえで瘻孔閉鎖術や開窓術などが検討される。いずれにせよ、まず行うのは胸腔ドレナージであり、大量の膿を排出せずに最初から手術を選ぶのは適切ではない。病巣はすでに切除されており、追加切除を要する状況でもない。
- ○d. 胸腔ドレナージ
術後の手術側胸腔に縦隔偏位を伴う大量の液体（膿）と空気が貯留し、発熱・頻脈・頻呼吸を伴っていることから、術後膿胸（気管支断端瘻の合併も疑われる）と判断される。膿胸の初期治療の原則は胸腔ドレーンによる排膿であり、これにより感染源の量を減らすとともに、肺と縦隔への圧迫を解除して呼吸・循環状態を改善できる。排液の性状観察、グラム染色、細菌・真菌培養を行って原因微生物を確認し、抗菌薬・抗真菌薬の選択に役立てる。持続的な空気漏れの有無は気管支断端瘻の評価にもつながる。
- ×e. 副腎皮質ステロイド投与
本例の病態は細菌や真菌による胸腔内の感染であり、副腎皮質ステロイドは免疫を抑制して感染を悪化させるおそれがある。特にアスペルギルス症の患者ではステロイドが真菌感染の増悪因子となる。ステロイドが検討されるのは、昇圧薬に反応しない敗血症性ショックや気管支喘息発作など特殊な状況に限られ、本例はこれに該当しない。
膿胸とは
胸膜腔に膿が貯留した状態。肺炎随伴性胸水からの進展が最も多いが、胸部手術後、外傷、食道穿孔なども原因となる。経過により、滲出期（さらさらした胸水）→線維素膿性期（フィブリンが析出し隔壁形成・多房化）→器質化期（胸膜が肥厚し肺が膨らまなくなる）と進行する。
膿胸の治療
・抗菌薬の全身投与と胸腔ドレナージが基本。 ・多房化してドレナージ不良の場合は、胸腔内線維素溶解療法や胸腔鏡下の掻爬術を検討する。 ・慢性化して肺が再膨張しない場合は、肺剝皮術、開窓術などの外科治療が行われる。
肺切除後の気管支断端瘻（気管支胸膜瘻）
肺切除で閉じた気管支の断端が開き、気道と胸腔が交通する合併症。術後数日〜数週で発症することが多く、右肺全摘・右下葉切除、術前化学放射線療法、糖尿病、低栄養、感染性疾患に対する手術などが危険因子とされる。症状は発熱、咳、膿性痰、皮下気腫など。胸部エックス線では、液面の低下や新たな鏡面形成がみられる。膿胸を高率に合併する。治療は、まず胸腔ドレナージで排膿・感染制御を行い（膿が健側肺に流れ込まないよう患側を下にした体位をとる）、その後に瘻孔閉鎖術（筋弁・大網充填など）や開窓術を検討する。
肺アスペルギルス症
・アスペルギローマ（菌球）: 陳旧性結核や気管支拡張症の空洞に菌が定着して塊を作るもの。画像では空洞内の菌球と三日月状の透亮像（air crescent sign）が特徴的。血痰・喀血が主症状で、内科治療に抵抗性の場合や喀血を繰り返す場合に外科的切除が行われる。 ・慢性進行性肺アスペルギルス症（CPPA）、侵襲性肺アスペルギルス症（免疫不全者に多い）、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）などの病型がある。 ・アスペルギルス症に対する肺切除は、癒着が強く術後の空気漏れや膿胸などの合併症が起こりやすい手術として知られる。
POINT
・肺切除術後早期の発熱・呼吸困難＋手術側胸腔の大量液体貯留・縦隔健側偏位 → 術後膿胸を考える。 ・術後の胸腔内に新たな鏡面（air-fluid level）→ 気管支断端瘻の合併を疑う。 ・膿胸の初期治療は胸腔ドレナージ＋抗菌薬（必要に応じ抗真菌薬）。手術はドレナージ不良例や瘻孔閉鎖が必要な例で検討する。 ・感染症にステロイドは原則として使わない。心タンポナーデ所見のない例に心嚢穿刺は行わない。