炎症ゼロなのに全身が痛む―死別のあとに悪化した痛みと線維筋痛症の見抜き方

所見の整理

・69歳の女性。5年前から手指のこわばりと、部位が移り変わる痛み（移動性疼痛）がある。 ・3年前から便秘と下痢を繰り返し、過敏性腸症候群（IBS）と診断されている。 ・半年前に夫を肺癌で亡くし、そのころから四肢関節痛と腰背部痛が悪化した。大きな心理的ストレスが増悪のきっかけになっている。 ・NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）が効かなかった。炎症が主体の痛みではない可能性を示す。 ・体重減少や発熱はない。 ・手指のDIP（遠位指節間）関節とPIP（近位指節間）関節に骨棘を触れる。これはHeberden結節・Bouchard結節にあたり、手指の変形性関節症の所見である。手指のこわばりの一部はこれで説明できる。 ・多数の関節に圧痛はあるが腫脹はなく、滑膜炎（関節炎）を示す所見はない。 ・項部（後頭下筋付着部）、僧帽筋上縁中央、下位頸椎の横突起間、第2肋骨肋軟骨接合部、上腕骨外側上顆付近、殿部上外側、大転子後方を押すと、両側で顔をしかめるほどの痛みがある。これらは線維筋痛症の圧痛点として知られる部位で、左右7か所ずつ計14か所が陽性である。 ・検査では赤沈10mm/1時間、CRP 0.1mg/dLと炎症反応はなく、血算、肝・腎機能、CK（筋原性酵素）、コルチゾールも正常である。リウマトイド因子（RF）と抗核抗体はいずれも陰性である。

診断へのプロセス

高齢女性の多関節痛では、関節リウマチ、リウマチ性多発筋痛症（PMR）、変形性関節症、膠原病（SLE、Sjögren症候群など）を鑑別に挙げる。移動性の痛みからは、膠原病や感染に伴う関節炎も考える。 しかし本例では関節の腫脹がなく、炎症反応も自己抗体も陰性であり、関節リウマチ・PMR・膠原病などの炎症性疾患は考えにくい。CK正常から筋炎、コルチゾール正常から副腎不全による痛みも否定的である。 一方、炎症所見がないのに全身の広い範囲に痛みが続き、規定の圧痛点の多くで強い痛みがあること、死別というストレスで悪化したこと、NSAIDsが効かないこと、IBSを合併していることは、いずれも線維筋痛症に典型的な特徴である。以上から線維筋痛症が最も考えられる。なお、手指の骨棘は変形性関節症の合併を示すが、それだけでは全身の痛みや多数の圧痛点を説明できない。

線維筋痛症の概要

・全身の広範な慢性疼痛を主な症状とし、疲労感、睡眠障害、こわばり、抑うつ・不安、認知機能の低下（集中力や記憶力の低下）などを伴う。 ・女性に多く、中年期に発症のピークがある。高齢者でもみられる。 ・IBS、過活動膀胱、緊張型頭痛、顎関節症、慢性疲労症候群など、機能性の疼痛・身体症状を高率に合併する。 ・発症や増悪の誘因として、外傷・手術・感染などの身体的要因や、死別・離婚・失職などの心理社会的ストレスが知られている。 ・関節リウマチやSLEなどの膠原病に合併することもある。

診断基準

・1990年米国リウマチ学会（ACR）分類基準：①3か月以上続く広範囲の疼痛（左右・上下の半身と体軸部の痛み）、②18か所の圧痛点のうち11か所以上で、約4kgの力で押したときに痛みを訴える。圧痛点は、後頭下筋付着部、下位頸椎（C5〜C7）横突起間の前面、僧帽筋上縁中央、棘上筋起始部、第2肋骨肋軟骨接合部、上腕骨外側上顆の2cm遠位、殿部上外側、大転子後方、膝内側の脂肪褥で、いずれも左右1か所ずつである。 ・2010年ACR予備診断基準：圧痛点の診察を用いず、痛みのある部位の数（広範囲疼痛指数：WPI）と、疲労・睡眠・認知症状などの重症度（症候重症度スコア：SS）で評価する。症状が3か月以上続き、ほかの疾患で説明できないことが条件である。その後の改訂（2016年）では、他の疾患が併存していても線維筋痛症と診断できるとされた。

治療

・NSAIDsは通常効果が乏しい。 ・薬物療法として、プレガバリン（神経障害性疼痛にも用いる薬）、デュロキセチン（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）、アミトリプチリンなどが用いられる。 ・有酸素運動などの運動療法、認知行動療法、睡眠の改善、患者教育などの非薬物療法が重要である。

炎症の有無による鑑別の整理

・炎症反応あり：関節リウマチ、PMR、脊椎関節炎、SLEなどの膠原病、感染性関節炎。 ・炎症反応なし：線維筋痛症、変形性関節症、甲状腺機能低下症に伴う筋痛、薬剤性筋痛など。