血管が開きすぎたショック―4つの指標で見抜くアナフィラキシーの血行動態

問われていること

ショックの4分類それぞれに特徴的な血行動態（心拍出量、体血管抵抗、中心静脈圧、肺動脈楔入圧）を理解し、示された組合せからショックの種類を判別できるかが問われている。

各指標の意味

・心拍出量〈CO〉: 心臓が1分間に送り出す血液量。心拍数×1回拍出量で決まる。 ・体血管抵抗〈SVR〉: 全身の末梢血管（主に細動脈）の抵抗。血管が収縮すると上昇し、拡張すると低下する。平均血圧≒CO×SVRの関係がある。 ・中心静脈圧〈CVP〉: 上大静脈〜右房付近の圧で、右心系の前負荷（右室に戻ってくる血液の量・圧）の指標である。正常はおよそ5〜10cmH2O。 ・肺動脈楔入圧〈PAWP/PCWP〉: 肺動脈カテーテル（スワン・ガンツカテーテル）の先端のバルーンで肺動脈の枝を閉塞したときの圧で、左房圧、すなわち左心系の前負荷を近似する。正常はおよそ6〜12mmHg。

ショックの4分類と血行動態

1. 循環血液量減少性ショック（出血、脱水など）: 前負荷が減るためCVP・PCWPが低下し、COも低下する。代償として交感神経が緊張し、SVRは上昇する。 2. 心原性ショック（急性心筋梗塞など）: ポンプ機能が低下してCOが低下し、血液が心臓の手前にうっ滞するためPCWP（右室梗塞などではCVPも）が上昇する。SVRは代償性に上昇する。 3. 心外閉塞・拘束性ショック（緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓症）: 心臓への流入または心臓からの流出が物理的に妨げられ、COが低下する。上流の静脈圧であるCVPは上昇し、SVRも代償性に上昇する。 4. 血液分布異常性ショック（敗血症、アナフィラキシー、神経原性）: 末梢血管が拡張してSVRが低下する。血液が拡張した血管内にとどまり（相対的な循環血液量減少）、血管透過性亢進による血漿の漏出も加わってCVP・PCWPは低下する。一方、後負荷の低下と代償性の頻脈により、COは初期には正常〜増加する（hyperdynamic state）。

考え方

4分類のうち、COが「増加」しSVRが「低下」するのは血液分布異常性ショックだけであり、他の3つはいずれもCO低下・SVR上昇を示す。設問の組合せはこれに一致し、選択肢中の血液分布異常性ショックはアナフィラキシーショックである。

ショックの分類と血行動態の一覧（↑上昇・増加、↓低下・減少）

・循環血液量減少性（出血、脱水、熱傷）: CO↓、SVR↑、CVP↓、PCWP↓ ・心原性（心筋梗塞、心筋症、不整脈）: CO↓、SVR↑、CVP↑（または正常）、PCWP↑ ・心外閉塞・拘束性（緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓症）: CO↓、SVR↑、CVP↑、PCWPは疾患により異なる（タンポナーデ・緊張性気胸では↑、肺塞栓症では左心への流入減少により正常〜↓） ・血液分布異常性（敗血症、アナフィラキシー、神経原性）: CO↑（初期、または正常）、SVR↓、CVP↓、PCWP↓

血液分布異常性ショックの各病態

・敗血症性ショック: 初期は末梢が温かいwarm shock（CO増加、SVR低下）を呈し、進行すると心機能低下を伴うcold shockに移行することがある。 ・アナフィラキシーショック: 皮膚・粘膜症状（蕁麻疹、血管性浮腫）、喘鳴や上気道閉塞、消化器症状を伴うことが多い。 ・神経原性ショック: 高位の脊髄損傷などで交感神経が遮断され、血管拡張によりSVRが低下する。交感神経による心拍数増加が起こらないため、頻脈ではなく徐脈を伴うのが特徴であり、COは増加しないことが多い。

フォレスター分類との関連

急性心筋梗塞後の心機能評価には、心係数（2.2L/分/m2）とPCWP（18mmHg）を境界とするフォレスター分類が用いられる。心原性ショックは低心係数・高PCWPのサブセットIVに相当する。