入院翌日の手のふるえは序章にすぎない―アルコール離脱の「次の一手」を読む

所見の整理

・48歳の女性。転倒による大腿骨骨折で昨日入院した（入院により飲酒が急に途絶えた状況） ・入院当夜はまったく眠れず、翌朝から手指・上肢に粗大な振戦が出現 ・飲酒歴：20歳から飲酒し、介護の負担をきっかけに量と頻度が増え、38歳から昼間も連日飲酒、45歳からは焼酎500mL以上／日。焼酎（アルコール度数25％程度）500mLには純アルコールが約100g含まれ、非常に多量の飲酒である ・転倒そのものも、酩酊や飲酒に関連した可能性がある ・バイタルサインは安定しており、発熱はない ・AST 140U/L＞ALT 80U/L（AST優位）、γ-GTP 210U/Lと上昇、高トリグリセリド血症・高コレステロール血症：長期大量飲酒による肝障害・脂質異常として矛盾しない ・頭部CTで異常なし：硬膜下血腫など、転倒に伴う頭蓋内病変は否定的

診断のプロセス

長年の大量飲酒によりアルコール依存症（アルコール使用障害）の状態にある患者が、入院を機に急に断酒することになり、最終飲酒から1日以内に不眠と振戦が出現している。発熱・感染症や頭蓋内疾患を示唆する所見はなく、これはアルコール離脱症候群の早期症状（小離脱）と考えられる。

設問の考え方

アルコール離脱症候群は時間経過とともに段階的に進行する。断酒後数時間〜2日以内に不眠、振戦、発汗、頻脈、不安・焦燥などの早期症状が現れ、12〜48時間ごろには全身けいれん発作が起こりうる。さらに断酒後おおむね2〜4日目（48〜96時間）に、意識障害、幻視（小動物が見えるなど）、著しい興奮、発汗・頻脈・発熱などの自律神経症状を伴う振戦せん妄（大離脱）が出現しうる。したがって「数日以内に出現する可能性の高い症状」とは振戦せん妄（および離脱けいれん）であり、その予防にはアルコールと同じくGABA-A受容体に作用し交差耐性をもつベンゾジアゼピン系薬を用いる。

アルコール離脱症候群の経過

・早期離脱症状（小離脱）：最終飲酒から6〜24時間ごろに出現。不眠、手指振戦、発汗、頻脈、血圧上昇、悪心・嘔吐、不安・焦燥。一過性の幻覚（アルコール性幻覚症）がみられることもある。 ・離脱けいれん：断酒後12〜48時間ごろに多い全身性強直間代発作。 ・振戦せん妄（大離脱）：断酒後48〜96時間ごろに出現。意識障害（見当識障害）、幻視（虫や小動物が見える）、精神運動興奮、粗大な振戦、発熱・発汗・頻脈などの著しい自律神経症状。適切に治療しなければ死亡することもある。

離脱期の管理

・ベンゾジアゼピン系薬による予防・治療（症状に応じた投与量調整、漸減）。 ・ビタミンB1（チアミン）の補充：Wernicke脳症（意識障害、眼球運動障害、失調性歩行）の予防のため、ブドウ糖を含む輸液より先に投与する。 ・脱水・電解質異常（低カリウム、低マグネシウムなど）の補正、低血糖への注意。 ・入院・手術を要する患者では、飲酒歴を必ず聴取し、離脱症状の出現を予測して対策することが重要である。

回復期以降の治療

・断酒を目標とした心理社会的治療（認知行動療法、自助グループ〈断酒会、AA〉への参加など）。 ・断酒補助薬：抗酒薬（ジスルフィラム、シアナミド）、飲酒欲求を減らすアカンプロサート。飲酒量低減を目的とするナルメフェンもある。

アルコール性肝障害の検査所見

γ-GTP上昇、AST優位のトランスアミナーゼ上昇（AST/ALT比が1を超えやすい）、平均赤血球容積（MCV）の増大、高トリグリセリド血症など。