写真を待つな、空気を抜け―緊張性気胸で「まず」やるべきこと

緊張性気胸とは、肺や胸壁の損傷部が一方向弁（チェックバルブ）として働き、吸気時に胸腔内へ入った空気が呼気時に抜けられなくなって、胸腔内圧が進行性に陽圧となった状態である。患側肺は完全に虚脱し、縦隔が健側へ偏位して健側肺も圧迫される。さらに胸腔内圧上昇により上・下大静脈からの静脈還流が妨げられ、心拍出量が急激に低下して閉塞性ショックに陥る。放置すれば短時間で心停止に至る致死的病態である。 臨床的には、急激な呼吸困難、頻呼吸、低酸素血症、頻脈、血圧低下、頸静脈怒張、患側の呼吸音減弱・消失、患側胸郭の膨隆と打診での鼓音、気管の健側偏位などを示す。救命のためには一刻を争うので、画像検査による確認を待たず臨床所見に基づいて診断し、直ちに胸腔内の空気を体外へ逃がして胸腔内圧を下げる（脱気・減圧する）ことが治療の原則である。 本問の選択肢のなかでこれを実現するのは胸腔ドレーン挿入（胸腔ドレナージ）である。なお実際の救急現場では、ドレーン挿入の準備が整うまでの間に、太い留置針を胸腔に刺して一時的に脱気する緊急穿刺脱気（針脱気）を先行させることも多いが、その後は胸腔ドレーンを留置して持続的に脱気する。

気胸の分類

・自然気胸：原発性（やせ型・長身の若年男性に多く、肺尖部のブラ・ブレブの破裂による）、続発性（COPD、間質性肺炎、肺癌、月経随伴性気胸などの基礎疾患を伴う） ・外傷性気胸：肋骨骨折や穿通性外傷などによる ・医原性気胸：中心静脈カテーテル挿入、経気管支肺生検、陽圧換気などに伴う いずれの気胸も、チェックバルブ機構がはたらけば緊張性気胸へ進展しうる。人工呼吸管理中の患者は陽圧のため緊張性気胸になりやすい。

緊張性気胸の診断と処置の要点

・臨床診断：呼吸困難、頻脈、低血圧、頸静脈怒張、患側呼吸音消失、鼓音、気管の健側偏位。胸部X線撮影の結果を待たずに処置を開始する。 ・緊急穿刺脱気：ドレーン挿入の準備ができるまでの一時的な救命処置として、患側胸腔に太い留置針を刺入して脱気する。刺入部位としては、鎖骨中線上の第2肋間、あるいは中腋窩線より前方の第4〜5肋間が用いられる。 ・胸腔ドレナージ：通常は中腋窩線付近の第4〜5肋間（乳頭の高さ付近、腋窩の安全三角）から挿入し、肋間動静脈・神経の損傷を避けるため肋骨の上縁に沿って胸腔に入る。 ・ドレナージ後もエアリークが持続する場合や再発例では、胸腔鏡下手術（VATS：video-assisted thoracoscopic surgery）を考慮する。

ショックの分類との関係

緊張性気胸は、心タンポナーデ、肺血栓塞栓症と並ぶ閉塞性ショックの代表的原因である。輸液や昇圧薬では根本的に改善せず、原因の解除（脱気）が必要である。