CTに写らない癌を探せ―喀痰のオレンジ色の細胞が導く気管支鏡

所見の整理

・78歳男性で、喫煙歴は20本/日×58年（ブリンクマン指数＝1日本数×喫煙年数＝1,160）と非常に多い。肺癌、特に扁平上皮癌の高危険群である。 ・1か月前から1日数回の血痰がある。発熱・咳嗽はなく、バイタルサインは正常。 ・血液検査と胸部単純CTに異常はない。感染症（肺炎・肺結核など）、気管支拡張症、末梢型の肺腫瘤、胸水、縦隔病変などを示す所見はないことになる。 ・喀痰細胞診（Papanicolaou染色）では、細胞質がオレンジG・エオジンで橙〜赤色に濃く染まり、核の形が不整でクロマチンが増量した異型細胞がみられる。Papanicolaou染色で細胞質が橙色に染まるのは角化（ケラチン産生）を示す所見であり、角化型扁平上皮癌を示唆する。

診断へのプロセス

重喫煙者の血痰と喀痰細胞診の陽性所見から、肺扁平上皮癌が強く疑われる。一方、胸部CTでは腫瘤影も無気肺もない。扁平上皮癌は喫煙との関連が強く、区域気管支より中枢の太い気管支に発生しやすい（肺門部型・中心型）。中枢気道の粘膜内にとどまる早期病変（肺門部早期肺癌）は、CTや胸部X線では写らないことが多い。こうした病変は喀痰細胞診で偶然見つかることがあり、本例はその典型である。

設問の考え方

「次に行うべき検査」は、画像に写らない気道内の病変がどこにあるかを特定し、組織を採って確定診断をつけるための検査である。気管・気管支の内腔を直接観察でき、生検もできる気管支内視鏡検査が最優先となる。病期診断（リンパ節転移・遠隔転移・周囲への浸潤の評価）は、病変部位と組織型が確定してから行う。

Papanicolaou染色と肺癌の組織型

・Papanicolaou染色は、核をヘマトキシリンで青紫に、細胞質をオレンジG・エオジン・ライトグリーンで染め分ける細胞診の標準染色である。 ・角化した扁平上皮癌細胞は細胞質がオレンジ〜赤色に濃染し、オタマジャクシ型・線維型などの奇妙な形をとり、核は濃染して不整となる。 ・腺癌細胞は細胞質がライトグリーンでやや淡く染まり、核小体が目立つ。乳頭状・腺腔状の集塊をつくる。 ・小細胞癌は小型で細胞質に乏しく、核が互いに押し合うように並ぶ（木目込み細工様配列）。

肺門部（中心型）肺癌と末梢型肺癌

・中心型: 扁平上皮癌・小細胞癌に多く、喫煙と強く関連する。血痰・咳嗽が出やすく、喀痰細胞診の陽性率が高い。無気肺・閉塞性肺炎をきたしうる。早期にはX線・CTで異常がないことがある。 ・末梢型: 腺癌に多く、検診のX線・CTで結節影として見つかることが多い。

肺癌の診断の流れ

1. 存在診断: 胸部X線、胸部CT、喀痰細胞診 2. 確定診断（組織型）: 気管支鏡下生検・擦過細胞診、超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）、CTガイド下経皮肺生検、胸腔鏡下生検など 3. 病期診断: 造影CT、FDG-PET/CT、頭部MRI、骨シンチグラフィ、必要に応じてEBUS-TBNAや縦隔鏡による縦隔リンパ節評価 4. 治療方針の決定（腺癌などではドライバー遺伝子・PD-L1発現も検索）

肺癌検診での喀痰細胞診

50歳以上でブリンクマン指数600以上の高危険群には、胸部X線に加えて喀痰細胞診が行われる。胸部X線で写りにくい肺門部の扁平上皮癌を拾い上げることが目的である。