握った手が開かないだけじゃない―筋強直性ジストロフィーは「全身病」として覚える

疾患の要点

筋強直性ジストロフィー（myotonic dystrophy、DM）は、成人で発症する筋ジストロフィーの中で最も多い常染色体顕性（優性）遺伝性疾患である。日本でみられるのはほとんどが1型（DM1）で、19番染色体上のDMPK遺伝子にあるCTGという3塩基の繰り返し配列が異常に伸びることが原因である。伸長した繰り返し配列から作られるRNAが核内にたまり、多くの遺伝子のスプライシング（RNAの編集）を乱すため、筋肉だけでなく全身のさまざまな臓器に症状が現れる「多臓器疾患」である。

筋症状

・ミオトニア（筋強直）：筋が収縮したあとすぐに弛緩できない現象。手を強く握るとすぐに開けない（把握ミオトニア）、母指球をハンマーで叩くと収縮が持続する（叩打ミオトニア）。 ・筋力低下と筋萎縮：一般的な筋ジストロフィーと異なり、四肢の遠位筋（前腕・手指・下腿）に優位である。加えて顔面筋・側頭筋・咬筋・胸鎖乳突筋が萎縮し、細長い顔で口が開きやすい「斧様顔貌（hatchet face）」となる。 ・咽頭筋・咀嚼筋・呼吸筋も障害されるため、嚥下障害、構音障害、呼吸不全を生じ、誤嚥性肺炎や呼吸不全は主要な死因となる。

筋以外の症状

若年性白内障、心伝導障害・不整脈（突然死の原因）、耐糖能障害（インスリン抵抗性）、脂質異常症、性腺機能低下（男性の精巣萎縮）、前頭部の若年性脱毛、日中の過度の眠気、認知機能障害、低ガンマグロブリン血症（特にIgG低下）などがみられる。

設問の考え方

選択肢には「本疾患でみられる合併症と似ているが向きや種類が逆のもの」（緑内障↔白内障、甲状腺機能亢進症↔機能低下、高ガンマグロブリン血症↔低ガンマグロブリン血症）が並んでいる。合併症を正確に覚えているかが問われており、筋力低下の直接の結果である嚥下障害が正解となる。

遺伝の特徴

・DM1：DMPK遺伝子（19q13.3）の3'非翻訳領域にあるCTG反復配列の伸長。正常は約35回以下で、50回程度を超えると発症しうる。反復数が多いほど発症が早く重症になる傾向がある。 ・表現促進現象（anticipation）：世代を経るごとに反復数が伸び、発症年齢が若くなり重症化する。特に母親から受け継いだ場合に反復数が大きく伸びやすく、先天型の多くは母親由来である。 ・DM2：CNBP（ZNF9）遺伝子（3番染色体）のCCTG4塩基反復の伸長による。近位筋優位で比較的軽症であり、日本ではまれである。

臨床病型（DM1）

・先天型：出生時から筋緊張低下（フロッピーインファント）、哺乳障害、呼吸障害を示し、知的障害を伴うことが多い。乳児期はミオトニアが目立たない。 ・小児型、古典型（成人型）：思春期以降～成人期に筋力低下、ミオトニア、白内障などで発症する。 ・軽症型：中高年で白内障のみ、あるいは軽い筋症状のみのことがある。

全身合併症の整理

・眼：若年性白内障（後嚢下の多色性混濁）、眼瞼下垂 ・心臓：房室ブロックなどの伝導障害、心房細動、心室性不整脈 → 突然死の予防にペースメーカーや植込み型除細動器を考慮する ・呼吸：呼吸筋筋力低下、中枢性の換気低下、誤嚥性肺炎 ・消化管：嚥下障害、平滑筋障害による便秘・胆石など ・内分泌・代謝：インスリン抵抗性・糖尿病、脂質異常症、性腺機能低下 ・中枢神経：認知機能低下、日中の過度の眠気、意欲低下 ・皮膚・その他：前頭部脱毛、低ガンマグロブリン血症 ・麻酔：鎮静薬・筋弛緩薬に過敏で、術後の呼吸抑制が遷延しやすい

検査

・針筋電図：刺入や叩打で高頻度放電が漸増・漸減を繰り返すミオトニー放電（スピーカーで「急降下爆撃音」と表現される）と筋原性変化 ・血清CK：正常～軽度上昇にとどまることが多い ・確定診断：遺伝子検査でCTG反復の伸長を確認する

鑑別

先天性ミオトニア（Thomsen病、Becker病：CLCN1遺伝子異常）は筋強直を示すが、筋萎縮や全身合併症は通常みられない。