脾臓で壊れる赤血球―温式AIHAを「抗体・場所・検査」で読み解く

自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia：AIHA）は、自分の赤血球に対する自己抗体ができ、それが結合した赤血球が破壊されて起こる溶血性貧血である。自己抗体が最もよく反応する温度によって、温式（体温37℃付近で反応）と冷式（低温で反応）に分けられ、温式AIHAが大部分を占める。 本問は温式AIHAの病態を、次の3つの視点から整理できるかを問うている。 (1) 抗体の種類：温式抗体は主にIgGである。IgMは五量体で大きく、低温で赤血球を凝集させる寒冷凝集素として冷式に関与する。 (2) 溶血の場：IgGが結合した赤血球は、主に脾臓のマクロファージがFc受容体（抗体の根元部分を認識する受容体）を介して捕捉・貪食する。すなわち血管の外（網内系）で壊される血管外溶血が主体である。膜の一部だけかじり取られた赤血球は球状赤血球となり、さらに脾臓で壊されやすくなる。 (3) 溶血に共通する検査所見：赤血球が壊れるとヘモグロビンが放出され、ヘムが分解されて間接（非抱合型）ビリルビンが増える。LDも上昇し、ハプトグロビンは遊離ヘモグロビンと結合して消費されるため低下する。骨髄は貧血を補うため赤血球産生を高め、網赤血球が増加する。 これらに加え、赤血球に抗体が結合していることを証明する直接Coombs試験が陽性となることが、免疫性の溶血であることの決め手になる。

自己免疫性溶血性貧血の分類

・温式AIHA：IgG（ときに補体C3も）。37℃で反応。血管外溶血（主に脾臓）が主体。特発性のほか、全身性エリテマトーデス（SLE）などの膠原病、慢性リンパ性白血病などのリンパ増殖性疾患、薬剤に続発する。免疫性血小板減少症を合併したものはEvans症候群と呼ぶ。末梢血塗抹では球状赤血球を認める。 ・寒冷凝集素症：IgM型の寒冷凝集素。低温で赤血球凝集・補体活性化。マイコプラズマ肺炎やEBウイルス感染（伝染性単核球症）後、リンパ増殖性疾患に伴う。寒冷曝露で四肢末端や耳介・鼻尖のチアノーゼ、Raynaud現象様の循環障害を起こす。 ・発作性寒冷ヘモグロビン尿症（PCH）：IgG型のDonath-Landsteiner抗体（寒冷溶血素）。低温で赤血球に結合し、温まると補体により血管内溶血を起こす二相性溶血素。小児のウイルス感染後に多く、かつては梅毒に伴うものが知られた。寒冷曝露後のヘモグロビン尿が特徴。

血管内溶血と血管外溶血

・血管内溶血：血管内で赤血球が破れ、遊離ヘモグロビンが血中に出る。ハプトグロビン著減、ヘモグロビン血症・ヘモグロビン尿、慢性化するとヘモジデリン尿。PNH、発作性寒冷ヘモグロビン尿症、ABO不適合輸血、赤血球破砕症候群（TTP、溶血性尿毒症症候群、人工弁など）、行軍ヘモグロビン尿症など。 ・血管外溶血：脾臓・肝臓のマクロファージが赤血球を捕捉・処理する。脾腫を伴いやすく、ヘモグロビン尿はみられない。温式AIHA、遺伝性球状赤血球症など。

溶血性貧血に共通する検査所見

網赤血球増加、LD上昇、間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下、尿ウロビリノゲン増加。

温式AIHAの治療

第一選択は副腎皮質ステロイドである。効果不十分や再発例では、抗CD20抗体のリツキシマブ、摘脾、免疫抑制薬などが検討される。続発性であれば原疾患の治療も行う。輸血を要する場合は、自己抗体の影響で交差適合試験が難しいことがあり注意を要する。