肝転移でも「切って治す」―大腸癌だけが持つ例外的な予後

問われているテーマ

消化器癌が原発巣の切除後に肝臓へ転移・再発した場合、どの癌であれば治療によって良好な予後が見込めるかを問う問題である。

正解を導く考え方

消化管（食道の大部分を除く）や膵臓・脾臓からの静脈血は門脈に集まって肝臓へ流れ込むため、肝臓は消化器癌の血行性転移が最も起こりやすい臓器である。肝転移は一般に「全身に癌が広がった状態（遠隔転移、StageⅣ相当）」を意味し、多くの癌では手術による根治は望めず、薬物療法などが中心となる。 その中で大腸癌は例外的である。大腸癌の肝転移は、肺や腹膜などの他の部位に病変がない、あるいは制御できる状況で、肝臓内に限局した転移として見つかることが比較的多い。このため、転移巣を取り残しなく切除でき、かつ術後に十分な肝機能が残せる場合には肝切除が標準治療となり、切除後の5年生存率はおおむね40〜50％前後と報告されている。これに対し、食道癌・胃癌・胆嚢癌・膵癌の肝転移は、画像上は単発に見えても、すでに微小な転移が肝内や全身に広がっていることが多く、肝切除の効果は限られ予後は不良である。 したがって、選択肢の中で最も良好な予後が期待できるのは大腸癌の肝転移である。

なぜ肝臓は消化器癌の転移が多いのか

胃・小腸・大腸（下部直腸を除く）・膵臓・脾臓などからの静脈血は門脈を経て肝臓に入る。血流に乗った癌細胞は最初に通過する毛細血管床である肝臓の類洞にとどまりやすく、肝臓が最初の転移先となる。下部直腸の静脈血は一部が内腸骨静脈から下大静脈へ流れるため、下部直腸癌では肺転移も起こりやすい。

大腸癌の血行性転移の特徴

大腸癌は門脈→肝臓→肺という順に、段階的に転移が広がることが比較的多いとされる。このため、肝臓や肺に限局した転移の段階で切除すれば根治が期待できる場合がある。肺転移についても、切除可能であれば肺切除が考慮される。

肝切除の適応が検討される転移性肝腫瘍

大腸癌のほか、神経内分泌腫瘍（NET）の肝転移、消化管間質腫瘍（GIST）の肝転移などでも、条件が整えば切除が検討される。一方、食道癌・胃癌・胆道癌・膵癌などの肝転移は全身病として扱われ、化学療法が基本となる。

大腸癌の再発・転移の評価

術後は腫瘍マーカー（CEA、CA19-9）、造影CT、腹部超音波などで定期的に経過観察を行う。肝転移の検出にはEOB・プリモビスト造影MRIが感度に優れ、全身の転移検索にPET-CTが用いられることもある。