4cm・4個で迷わない―肝細胞癌TACEの適応は「肝予備能・肝外転移・門脈」で決まる

肝細胞癌の治療法は、日本肝臓学会の『肝癌診療ガイドライン』の治療アルゴリズムに沿って、①肝予備能（Child-Pugh分類）、②肝外転移の有無、③脈管侵襲（門脈・肝静脈への腫瘍浸潤）の有無、④腫瘍数、⑤腫瘍径の5因子をもとに選択される。本問は5つの選択肢すべてで腫瘍の最大径（4cm）と個数（4個）が共通なので、残る「肝予備能」「肝外転移」「門脈本幹閉塞」の3点で肝動脈化学塞栓療法（TACE）の適応を判断すればよい。 TACEは、カテーテルを腫瘍を栄養する肝動脈まで進め、抗癌薬（多くはリピオドールという油性造影剤と混ぜたもの）を注入したうえで塞栓物質で動脈を詰め、腫瘍を虚血壊死させる治療である。これが成り立つ前提は次の2つである。 1つ目は、正常肝組織が門脈からの血流で生き残れることである。肝細胞癌は主に肝動脈から栄養されるのに対し、正常肝は血流の大半を門脈から受けている。そのため肝動脈を塞栓しても、門脈血流が保たれていれば正常肝は壊死を免れる。門脈本幹が腫瘍栓などで閉塞している状態でTACEを行うと、正常肝も血流を失って広範な肝梗塞・肝不全をきたすおそれがあるため、原則として禁忌となる。 2つ目は、治療後の肝機能低下に耐えられるだけの肝予備能があることである。TACEは塞栓範囲の肝実質にもある程度の障害を与えるため、肝予備能が高度に低下したChild-Pugh分類Cでは肝不全を誘発する危険が大きく、適応とならない。 さらに、TACEは肝臓の中の病変だけを治療する局所療法であるため、肝外転移がある場合は全身に効く薬物療法が優先される。 以上から、Child-Pugh A、肝外転移なし、門脈本幹閉塞なしで、肝内に多発（4個）する病変を有する症例が、TACEの最もよい適応となる。ガイドラインのアルゴリズムでも、Child-Pugh A〜Bで肝外転移・脈管侵襲がなく腫瘍数4個以上の場合、第一に推奨される治療はTACEである。

肝癌診療ガイドライン（2021年版）の治療アルゴリズムの概要

・Child-Pugh A〜B 　肝外転移あり：薬物療法（Child-Pugh A） 　脈管侵襲あり：切除、塞栓療法、肝動注化学療法、薬物療法（Child-Pugh A） 　肝外転移・脈管侵襲なし 　　腫瘍数1〜3個・腫瘍径3cm以内：切除またはアブレーション（RFAなど） 　　腫瘍数1〜3個・腫瘍径3cm超：切除、塞栓療法 　　腫瘍数4個以上：塞栓療法、肝動注化学療法、薬物療法 ・Child-Pugh C：肝移植（ミラノ基準内または5-5-500基準内、65歳以下）、移植不能なら緩和ケア

Child-Pugh分類

血清ビリルビン、血清アルブミン、プロトロンビン時間（活性値またはINR）、腹水、肝性脳症の5項目をそれぞれ1〜3点で評価し、合計5〜6点をA、7〜9点をB、10〜15点をCとする。肝切除を検討する際は、これに加えてICG（インドシアニングリーン）15分停滞率を含む肝障害度（A〜C）で切除範囲を決める。

TACEの原理と禁忌

・肝細胞癌（特に多血性の古典的肝細胞癌）は主に肝動脈から栄養され、正常肝は血流の約7〜8割を門脈から受ける。この血流支配の違いを利用して、肝動脈を塞栓し腫瘍を選択的に壊死させる。 ・主な禁忌・慎重適応：門脈本幹の腫瘍栓・閉塞、高度の肝機能障害（Child-Pugh C、難治性腹水、高ビリルビン血症など）、腎機能障害（造影剤使用のため）など。 ・治療後の塞栓後症候群として発熱、腹痛、悪心、肝酵素上昇がみられる。

薬物療法（切除不能肝細胞癌）

一次治療として、アテゾリズマブ＋ベバシズマブ、デュルバルマブ＋トレメリムマブなどの免疫チェックポイント阻害薬を含む治療や、レンバチニブ、ソラフェニブなどの分子標的薬が用いられる。