誰と話しているのか―「なるほど」の独語から統合失調症の中核症状を読み解く
第112回医師国家試験 D問題 第35問
国試問題にチャレンジ
21歳の男性。奇妙な行動をとるため両親に伴われて来院した。1週間前に大学院の入学試験を受けてから不眠が続いていた。本日朝から駅前のベンチの周りを独り言を言いながら約3時間ぐるぐると回っていたことで警察に保護されたため，両親に伴われて近くの総合病院を受診した。身振りや表情が乏しく，一点を凝視しており視線を合わせようとしない。急ににやにやするかと思うと，おびえたような表情に変わる。黙ったまま何かに聞き入ってうなずく様子がみられ，質問には全く返答することはないが，唐突に「なるほど」「だからか」などとあたかも対話するように短く独語する。これまでに発達や適応上の問題はない。血液生化学所見，頭部MRI及び脳波で異常を認めない。 この疾患にみられる症状はどれか。
- a.感覚失語
- b.行為心迫
- c.連合弛緩
- d.小動物幻視
- e.記銘力障害
対話形式の解説
ドクター
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若年者に急性に出現した対話性幻聴を思わせる独語、感情の平板化や不調和、常同行為、疎通性の低下があり、血液検査・頭部MRI・脳波で器質的異常を認めなければ、統合失調症を考えます。連合弛緩は考えのつながりが緩む思考形式の障害で、Bleulerの基本症状（4つのA）の一つとして統合失調症の中核的な病理とされ、進行すると滅裂思考や言葉のサラダに至ります。一方、感覚失語は優位半球の器質的病変、行為心迫は躁状態、小動物幻視はアルコール離脱せん妄、記銘力障害は認知症やKorsakoff症候群に特徴的な症状であり、統合失調症では意識や記憶は原則として保たれます。症状と疾患を正しく対応づけ、器質的疾患を除外したうえで診断する姿勢は、精神科診療全般の基本となります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・21歳の男性：統合失調症の好発年齢（思春期〜30歳代前半、男性ではやや早い）に当たる。 ・大学院入試を受けた後から不眠が続く：心理的負荷が発症の契機（誘因）となった可能性がある。ただしストレスそのものが原因というより、もともとの脆弱性に負荷が加わって発症したと考える（脆弱性−ストレスモデル）。 ・本人の意思ではなく、警察に保護された後に両親に伴われて受診：自分が病気であるという認識（病識）が乏しいことを示唆する。 ・独り言を言いながら約3時間ベンチの周りを回り続ける：独語と、目的のない同じ動作の反復（常同行為）である。 ・身振りや表情が乏しい：感情の平板化（感情鈍麻）を示す陰性症状である。 ・一点を凝視し視線を合わせない：対人的な疎通性の悪さであり、面接者が感じる独特の接触しにくさ（プレコックス感）にもつながる所見である。 ・急ににやにやしたかと思うとおびえた表情になる：状況にそぐわない、まとまりを欠いた感情表出である。 ・黙って何かに聞き入りうなずく、質問には答えないのに「なるほど」「だからか」と誰かと対話するように独語する：実在しない声との対話、すなわち幻聴（対話性幻聴）の存在を強く示唆する。質問に応じないのは、緘黙や自閉、思考途絶の表れとも考えられる。 ・発達・適応上の問題はなく、血液生化学検査、頭部MRI、脳波に異常がない：脳器質性疾患、症状性精神病、薬物などによる精神病性障害、発達障害が背景にある可能性は低い。
診断
若年者に急性に出現した幻聴、まとまりのない行動、常同行為、感情の平板化・不調和、疎通性の低下があり、器質的原因が否定されていることから、統合失調症（あるいはその急性期）と考えられる。常同行為、緘黙、凝視など緊張病性の特徴が目立つことから、従来の病型分類では緊張型に近い病像である。なお、症状の持続期間は診断基準上の必要期間（ICD-10では1か月以上、DSM-5では前駆期・残遺期を含め6か月以上）にまだ達していないため、厳密には暫定的な診断となるが、出題の意図は統合失調症である。
設問の考え方
選択肢には、統合失調症、躁病、脳血管障害、アルコール離脱せん妄、認知症など、異なる疾患に特徴的な症状が並んでいる。統合失調症の中核的な症状である思考の形式の障害（連合弛緩）を選ぶ。本例では会話が成立しないため連合弛緩を直接は確認できないが、問われているのは「この疾患にみられる症状」である。
選択肢考察
- ×a. 感覚失語
誤り。感覚失語（Wernicke失語）は、優位半球（多くは左）の上側頭回後部を中心とする病変で起こる失語で、言語理解が著しく障害され、流暢だが意味の通らない発話（錯語やジャルゴン）を示す。原因は脳梗塞などの脳血管障害が代表的である。本例は頭部MRIで異常がなく、統合失調症の症状でもない。統合失調症のまとまりを欠いた話し方（言葉のサラダ）と見かけが似ることがあるが、病態はまったく異なる。
- ×b. 行為心迫
誤り。行為心迫は、次々と何かをしたいという欲動が高まり、多くのことに手を出しては中途半端に終わる状態で、躁状態（双極性障害の躁病エピソードなど）に特徴的な意欲の障害である。観念奔逸、多弁、睡眠欲求の減少などを伴うことが多い。本例は表情や身振りが乏しく、質問に答えないなど、躁状態とは逆の方向の所見を示している。
- ○c. 連合弛緩
正しい。連合弛緩は、考えと考えのつながり（連合）が緩み、話の筋道がまとまらなくなる思考形式の障害である。程度が強くなると話の内容が支離滅裂になり（滅裂思考）、さらに進むと単語が無関係に並ぶ「言葉のサラダ」となる。Bleulerは統合失調症の基本症状として、連合弛緩、感情の障害、両価性、自閉の4つ（いわゆる4つのA）を挙げており、連合弛緩は幻覚・妄想ほど目立たないものの、統合失調症の中核的な病理と考えられている。
- ×d. 小動物幻視
誤り。虫や小動物がたくさん見える小動物幻視は、アルコール離脱せん妄（振戦せん妄）に特徴的な症状である。断酒後2〜3日ほどで出現し、意識障害、粗大な振戦、発汗・頻脈などの自律神経症状を伴う。統合失調症の幻覚は幻聴が中心で、幻視はまれである。本例ではアルコール多飲歴や意識障害、自律神経症状の記載はない。
- ×e. 記銘力障害
誤り。記銘力障害は、新しいことを覚えられない障害で、Alzheimer型認知症などの認知症、Korsakoff症候群、側頭葉内側部の障害などでみられる。統合失調症では、意識や記憶などの知的機能は原則として保たれるのが特徴である（注意・作業記憶などの認知機能障害がみられることはあるが、記銘力障害は特徴的な症状ではない）。
統合失調症の概要
・生涯有病率は約1％で、思春期から青年期（10歳代後半〜30歳代）に発症することが多い。 ・陽性症状：幻覚（特に幻聴。対話性幻聴、自分の行動を批評する声、考えが声になって聞こえる考想化声など）、妄想（被害妄想、関係妄想、注察妄想など）、まとまりのない会話・行動、緊張病性の行動。 ・陰性症状：感情の平板化、意欲低下、思考の貧困、自閉（社会的ひきこもり）。 ・認知機能障害：注意、作業記憶、遂行機能などの障害。社会生活上の予後に影響する。 ・病識が乏しいことが多い。
Bleulerの基本症状（4つのA）
連合弛緩（Association）、感情の障害（Affect）、両価性（Ambivalence：同じ対象に相反する感情や意思を同時に抱く）、自閉（Autism：現実から離れ内界に閉じこもる）。
Schneiderの一級症状
考想化声、対話形式の幻聴、自己の行為を批評する幻聴、身体への影響体験、考想奪取・考想吹入などの思考への干渉体験、考想伝播、妄想知覚、感情・衝動・意志の作為体験（させられ体験）。
従来の病型分類
・破瓜型：思春期に潜行性に発症し、感情鈍麻や意欲低下、思考障害が中心。予後は不良なことが多い。 ・緊張型：20歳前後に急性に発症し、昏迷、緘黙、拒絶、常同行為、カタレプシー、興奮などの緊張病症状を示す。比較的寛解しやすい。 ・妄想型：発症年齢がやや遅く、被害妄想などの妄想と幻聴が中心。人格は比較的保たれる。 なお、DSM-5ではこれらの病型分類は廃止され、緊張病は「緊張病の特定用語」として付記する形になっている。
診断に必要な期間
・ICD-10：特徴的症状が1か月以上持続。 ・DSM-5：活動期の症状が1か月以上（治療が成功した場合は短くてよい）、前駆期・残遺期を含めて6か月以上持続。持続が1日以上1か月未満なら短期精神病性障害、1か月以上6か月未満なら統合失調症様障害とされる。
各選択肢の症状と代表的疾患の対応
・感覚失語：脳血管障害（優位半球上側頭回後部） ・行為心迫：躁状態 ・連合弛緩：統合失調症 ・小動物幻視：アルコール離脱せん妄 ・記銘力障害：認知症、Korsakoff症候群
POINT
・若年者の幻聴（対話性幻聴）、独語、感情の平板化・不調和、疎通性の低下、病識欠如、器質的異常なし → 統合失調症。 ・連合弛緩は統合失調症の中核的な思考形式の障害（Bleulerの基本症状の一つ）。 ・行為心迫＝躁状態、小動物幻視＝アルコール離脱せん妄、記銘力障害＝認知症、感覚失語＝優位半球の器質的病変、と対応づけて覚える。 ・統合失調症では意識や記憶は原則として保たれる。