治ったあとが本番―多発性硬化症の再発を防ぐ「疾患修飾薬」の選び方

症例の整理と診断

35歳女性が、2日かけて進行する左上下肢の脱力で受診した。左側に筋力低下、腱反射亢進、Babinski徴候陽性があり、錐体路障害である。3年前の複視（脳幹の症状と考えられる）、1年前の眼底正常な右眼の視力障害（球後視神経炎が疑われる）はいずれも自然寛解しており、中枢神経の異なる部位に時期を変えて病変が生じている（空間的・時間的多発）。頭部MRIのFLAIR像では側脳室周囲の白質に卵円形の高信号域が多発し、脳脊髄液は細胞数正常で蛋白が軽度上昇している。各種自己抗体と抗アクアポリン4（AQP4）抗体が陰性であることから、SLEなどの膠原病、血管炎、視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）は否定的で、再発寛解型多発性硬化症（MS）と診断できる。今回の急性増悪は治療（ステロイドパルス療法）で軽快した。

設問の考え方

急性期治療で症状が改善しても、MSは再発を繰り返し、再発のたびに障害が積み重なるおそれがある。さらに、症状の出ない病変も進行しうる。そこで寛解期には、再発の頻度を減らし、MRI上の新規病変や障害の進行を抑える目的で疾患修飾薬（disease modifying drug：DMD）を長期に使う。本問ではこの疾患修飾薬に当たるものを選ぶ。なお、NMOSDではMSの疾患修飾薬の一部がかえって病状を悪化させるため、再発予防の開始前にAQP4抗体陰性を確認しておくことが重要である。本例はその条件を満たしている。

MSの疾患修飾薬（DMD）

日本で使われる主な薬剤と特徴を整理する。 ・インターフェロンβ（1a、1b）：自己注射。最も使用経験が長い。インフルエンザ様症状、注射部位反応、抑うつに注意。 ・グラチラマー酢酸塩：ミエリン塩基性蛋白に似せたアミノ酸重合体で、皮下注射。妊娠を考える患者でも選ばれることがある。 ・フマル酸ジメチル：経口薬。潮紅や消化器症状、リンパ球減少に注意。 ・フィンゴリモド：経口のスフィンゴシン1リン酸受容体調節薬で、リンパ球をリンパ節にとどめる。初回投与時の徐脈、黄斑浮腫、感染症に注意。 ・ナタリズマブ：α4インテグリンに対するモノクローナル抗体で、リンパ球が中枢神経へ入り込むのを阻止する。効果は強いが、JCウイルスによる進行性多巣性白質脳症（PML）の危険がある。 ・オファツムマブ：B細胞表面のCD20に対するモノクローナル抗体で、皮下注射。

MSとNMOSDの再発予防の違い

・MS：上記の疾患修飾薬を用いる。長期のステロイド内服は行わない。 ・NMOSD：少量の経口ステロイド、アザチオプリンなどの免疫抑制薬に加え、補体C5阻害薬（エクリズマブなど）、IL-6受容体阻害薬（サトラリズマブ）、CD19に対する抗体（イネビリズマブ）などの生物学的製剤が用いられる。インターフェロンβ、フィンゴリモド、ナタリズマブなどMSの一部の薬はNMOSDを悪化させうる。 このため、再発予防の選択の前にAQP4抗体でMSとNMOSDを鑑別することが極めて重要である。

MSと妊娠

MSは若年女性に多いため、妊娠との関係も問われる。妊娠中、特に後期は再発が減り、出産後3か月ほどは再発が増える傾向がある。薬剤ごとに妊娠中の扱いが異なり、妊娠を希望する時期には薬剤選択を相談する。